??近年來(lái)的研究證實(shí)，乙肝病毒感染的母嬰傳播與母親體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制水平有關(guān)。HBV DNA>106 IU/ml的母親所生后代盡管實(shí)施了乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白的母嬰阻斷，但仍有大約10%的新生兒母嬰阻斷失敗。母嬰阻斷失敗的主要原因是宮內(nèi)感染。妊娠期服用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋抗病毒治療后，可以明顯降低乙肝母親體內(nèi)的HBV DNA水平，減少宮內(nèi)感染的發(fā)生率。但是，妊娠期抗病毒治療的佳時(shí)間一直沒(méi)有太多的臨床數(shù)據(jù)證明。
??以往，醫(yī)生們考慮絕大多數(shù)乙肝病毒的宮內(nèi)感染發(fā)生在妊娠第三期(即孕晚期，孕28～40周)，而且，妊娠28周以后胎兒的發(fā)育基本成熟，藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響可能較小，一般建議高病毒復(fù)制(HBV DNA >106 IU/ml)的乙肝母親在妊娠第三期開始服用抗病毒藥物。例如：2010年美國(guó)一位醫(yī)生提出從妊娠32周開始治療，2012年歐洲的乙型肝炎管理指南建議妊娠第三期(28周)以后開始治療，我國(guó)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》建議妊娠24～28周開始治療。可是，近些年來(lái)，我國(guó)有些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)艾滋病母嬰阻斷抗病毒治療的時(shí)間是妊娠14周，因此也建議病人從妊娠第二期(即孕中期，孕13～27周)就開始治療。
那么，把乙肝抗病毒治療加強(qiáng)母嬰阻斷的時(shí)間提前到妊娠第二期母嬰阻斷的效果是否更加有效呢?對(duì)母親和胎兒是否安全呢?
2015年，我國(guó)南京第二醫(yī)院婦產(chǎn)科曾做過(guò)一項(xiàng)有關(guān)替比夫定加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷的研究。研究將乙肝病毒高復(fù)制母親分為3組：第一組母親在妊娠第三期開始治療，第二組母親在妊娠第二期開始治療，第三組母親為孕期未服藥的對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠第二期治療和妊娠第三期治療的母親所生后代均阻斷成功，兩組無(wú)明顯差異。而未服藥的母親所生后代有8.7%母嬰阻斷失敗。
近，北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科也發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)拉米夫定加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷的研究結(jié)果。研究同樣把乙肝病毒高復(fù)制母親分為同樣3組。研究結(jié)果同樣表明，妊娠第二期和妊娠第三期服用拉米夫定的兩組母親所生后代均阻斷成功，兩組無(wú)明顯差異。而未服藥的母親所生后代有5.6%母嬰阻斷失敗。該項(xiàng)研究中，妊娠第二期開始治療的母親多數(shù)屬于孕期肝功能異常者，提前治療的目的除了加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷以外，更重要的是治療母親的肝病，預(yù)防其孕期肝病加重。盡管研究沒(méi)有觀察到妊娠第二期提前抗病毒治療對(duì)母親和胎兒有害或不安全的證據(jù)，但是，這項(xiàng)研究結(jié)果與南京第二醫(yī)院的研究相同，證明妊娠第二期和第三期開始抗病毒治療對(duì)于后代的母嬰阻斷效果是相同的。
研究人員認(rèn)為，這對(duì)于孕期肝功能正常的乙肝病毒感染母親非常重要。說(shuō)明孕期母親肝功能正常，僅為提高乙肝的母嬰阻斷率，則不需要把抗病毒治療的開始時(shí)間提前到妊娠第二期。由于妊娠第二期用藥的安全性數(shù)據(jù)較少，而且拉米夫定和替比夫定容易誘導(dǎo)病毒耐藥，縮短妊娠期用藥的時(shí)間不僅達(dá)到了同樣的加強(qiáng)母嬰阻斷效果，還可以減少胎兒在子宮內(nèi)藥物暴露的風(fēng)險(xiǎn)，減少母親體內(nèi)病毒發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)：??
[1] Tran TT. Management of hepatitis B in pregnancy: weighing the options. Cleve Clin J Med. 2009. 76 Suppl 3: S25-9.
[2] Han GR, Jiang HX, Yue X, et al. Efficacy and safety of telbivudine treatment: an open-label, prospective study in pregnant women for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat. 2015. 22(9): 754-62.
[3] Pan CQ, Yi W, Liu M, Wan G, Hu YH, Zhou MF. Lamivudine therapy during the second vs the third trimester for preventing transmission of chronic hepatitis B. J Viral Hepat. 2016.Dec 26.
整理自：北京地壇醫(yī)院蔡晧東醫(yī)生搜狐博客
