乙肝病毒感染者需要常到醫(yī)院檢查，監(jiān)測(cè)疾病和藥物治療情況，防止疾病惡化。不同狀況的乙肝病毒感染者監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)不同，大致上可分為治療前的監(jiān)測(cè)、治療期間的監(jiān)測(cè)和治療結(jié)束后的監(jiān)測(cè)三個(gè)部分。
治療前的監(jiān)測(cè)
治療前監(jiān)測(cè)主要指肝功能正常的乙肝病毒攜帶者的監(jiān)測(cè)，其監(jiān)測(cè)的主要目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，把握治療時(shí)機(jī)。肝功能正常的乙肝病毒感染者無(wú)論其體內(nèi)病毒復(fù)制的情況如何，都需要定期隨訪、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)治療。
盡管目前的《乙肝指南》都不建議免疫耐受期的慢性乙肝病毒攜帶者過(guò)早治療，但已有許多研究表明，高病毒載量是乙型肝炎肝病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素之一。隨著年齡的增長(zhǎng)、身體內(nèi)外環(huán)境的改變(生育、勞累、藥物治療等)，肝病活動(dòng)有可能出現(xiàn)。肝病進(jìn)展有時(shí)悄無(wú)聲息，不易被人察覺；有時(shí)又是一觸即發(fā)，突然加重。如果不定期監(jiān)測(cè)，常常會(huì)延誤治療。因此，定期隨訪、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)是有必要的。
盡管大多數(shù)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者預(yù)后良好，很少發(fā)生肝病進(jìn)展，肝細(xì)胞癌的發(fā)生率也明顯低于其他三個(gè)時(shí)期的乙肝病毒感染者，但是乙肝病毒只是受到了免疫系統(tǒng)的抑制，并沒有被清除，只要遇到時(shí)機(jī)，它們就會(huì)“反撲”，再次在肝臟內(nèi)發(fā)動(dòng)“戰(zhàn)爭(zhēng)”，導(dǎo)致乙型肝炎再活動(dòng)。即使病毒未“反撲”，它們以前對(duì)肝臟造成的損傷在一定條件下有可能導(dǎo)致肝細(xì)胞癌的發(fā)生。所以，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者也需要定期檢查。
2015年版《乙肝指南》對(duì)慢性HBV感染者的隨訪和監(jiān)測(cè)做了非常具體的推薦(圖1)。
圖1. 慢性HBV感染者管理流程圖
治療期間的監(jiān)測(cè)
抗病毒治療期間應(yīng)定期到醫(yī)院隨訪和監(jiān)測(cè)，這一階段監(jiān)測(cè)的主要目的是監(jiān)測(cè)抗病毒藥物的療效、用藥依從性以及耐藥和不良反應(yīng)。
患者在抗病毒治療過(guò)程中需要定期到醫(yī)院隨訪，進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，請(qǐng)醫(yī)生判斷藥物的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥和不良反應(yīng)?；颊咴谂c醫(yī)生的溝通中還可以了解更多的乙型肝炎科普知識(shí)和治療進(jìn)展，提高治療依從性，取得更佳的療效。2015年版《乙肝指南》對(duì)抗病毒治療過(guò)程中的檢查項(xiàng)目和頻率做了更具體的推薦，結(jié)合其他指南的推薦制作表1，供大家參考。使用不同藥物，監(jiān)測(cè)的頻度和檢查項(xiàng)目也有所不同(表1)。
表1. 抗病毒治療過(guò)程中的檢查項(xiàng)目及頻率
干擾素的不良反應(yīng)較多，治療期間檢查頻度較高，尤其是治療初期，每1～2周就需要檢查一下血常規(guī)，每月檢測(cè)肝功能。少數(shù)病人在使用干擾素治療初期肝病可能突然加重，這時(shí)就需要隨時(shí)對(duì)肝功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，干擾素可能導(dǎo)致甲狀腺疾病、糖尿病、間質(zhì)性腎炎等副作用，所以每3個(gè)月應(yīng)該對(duì)甲狀腺功能、血糖和腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
核苷(酸)類藥物相對(duì)比較安全，監(jiān)測(cè)的頻度一般是3～6個(gè)月1次，但由于治療是長(zhǎng)期的，時(shí)間一久病人容易放松了監(jiān)測(cè)。核苷(酸)類藥物治療必須要求患者有較好的依從性，不能隨便漏服，否則容易產(chǎn)生耐藥。除了每3～6個(gè)月對(duì)乙肝病毒學(xué)、肝功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，替比夫定治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)CK，必要時(shí)進(jìn)行肌紅蛋白、乳酸、肌電圖等檢查，防止替比夫定相關(guān)性肌病和周圍神經(jīng)??；阿德福韋和替諾福韋治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血磷，必要時(shí)做骨密度檢查，防止腎小管損害和骨質(zhì)疏松。
抗病毒治療可以減少肝癌的發(fā)生，但無(wú)法完全阻止，因此治療期間仍需要監(jiān)測(cè)肝癌。
治療結(jié)束后的監(jiān)測(cè)
治療結(jié)束后對(duì)停藥患者進(jìn)行密切隨訪的目的在于評(píng)估抗病毒治療的長(zhǎng)期療效，監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展以及肝細(xì)胞癌的發(fā)生。
無(wú)論是干擾素還是核苷(酸)類藥物，治療成功達(dá)到了停藥標(biāo)準(zhǔn)，停藥后仍有可能發(fā)生HBV DNA反彈，進(jìn)而導(dǎo)致肝炎復(fù)發(fā)或乙肝病毒再活動(dòng)。因此，在結(jié)束抗病毒藥物治療后應(yīng)經(jīng)常到醫(yī)院檢查，監(jiān)測(cè)肝功能、HBV DNA和其他與乙型肝炎疾病進(jìn)展有關(guān)的指標(biāo)，防止肝炎復(fù)發(fā)或乙肝病毒再活動(dòng)。
在停藥后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)每月檢測(cè)1次肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBV DNA；之后每3個(gè)月檢測(cè)1次肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBV DNA；至少隨訪1年時(shí)間，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)和肝臟功能惡化。此后，對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBV DNA低于檢測(cè)下限者，建議至少每年進(jìn)行一次HBV DNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查；對(duì)于ALT正常但HBV DNA陽(yáng)性者，建議每6個(gè)月檢測(cè)1次HBV DNA、ALT、AFP和超聲影像檢查。
停藥后的隨訪除了監(jiān)測(cè)乙型肝炎復(fù)發(fā)或乙肝病毒再活動(dòng)外，還需要監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌的發(fā)生。一些患者，尤其是肝硬化患者，即使HBsAg消失，仍有可能發(fā)生肝細(xì)胞癌，因此需要定期監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期隨訪。對(duì)于肝硬化患者，應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部超聲顯像，必要時(shí)做CT或MRI，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。肝硬化患者每1～2年還應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以觀察有無(wú)食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。
