近日，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）官方雜志Hepatology在線發(fā)布了《慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷、治療更新：AASLD 2018乙型肝炎指南》(Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance），簡(jiǎn)稱2018版指南。
2018版指南是對(duì)2016版AASLD指南的完善，以及對(duì)2009年來(lái)系列HBV指南的更新。和2016版指南不同，2018版AASLD指南由專家組共識(shí)意見(jiàn)發(fā)展而來(lái)，并沒(méi)有對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行正式的系統(tǒng)回顧，也沒(méi)有組織多學(xué)科專家組使用GRADE系統(tǒng)來(lái)對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦力度進(jìn)行評(píng)級(jí)，它主要基于：①相關(guān)話題已發(fā)表文獻(xiàn)的正式綜述和分析；②WHO慢性乙型肝炎患者的預(yù)防、關(guān)愛(ài)和治療指南；③作者在急性乙肝和慢乙肝方面的經(jīng)驗(yàn)。
2018年版指南包括以下幾個(gè)部分：①2016年版指南公布后的治療進(jìn)展（特別是磷丙替諾福韋的應(yīng)用）；②篩查、咨詢和預(yù)防；③特定病毒學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)；④未治療患者的監(jiān)測(cè)；⑤特殊類型乙肝患者的治療，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治療者和移植受者。本期先講述針對(duì)慢性乙型肝炎（慢乙肝）的治療更新。
慢乙肝患者治療更新
2018版指南保留了2016版指南中的大部分原推薦內(nèi)容和注釋說(shuō)明，只在相應(yīng)地方以醒目的方式列出了更新的內(nèi)容。為迅速掌握2018版指南的“變化”，這里不再?gòu)?fù)述2016版AASLD指南的內(nèi)容，只列出更新部分。
免疫活動(dòng)期患者的治療
【2016版指南推薦意見(jiàn)1B】AASLD推薦Peg-IFN、恩替卡韋或替諾福韋酯（TDF）為成人免疫活動(dòng)期慢乙肝的選初始治療。
【2018版指南新增】TAF也是成人免疫活動(dòng)期慢乙肝的選初始治療。伴有腎功能不全或骨病或有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者考慮TAF或恩替卡韋。不推薦TAF用于肌酐清除率＜15 mL/min或透析的患者。
注釋說(shuō)明：
【2018版指南更新】健康成人的ALT正常值上限報(bào)告為男性29~33 U/L，女性19~25 U/L。推薦采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作為ALT的正常值上限來(lái)指導(dǎo)患者的管理。
免疫耐受期成人患者的治療
注釋說(shuō)明：
【2018版更新】免疫耐受狀態(tài)應(yīng)通過(guò)ALT水平來(lái)定義，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作為ULN，不要使用當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室的ULN標(biāo)準(zhǔn)。
NA治療患者的腎病和骨病方面
【2016版指南推薦意見(jiàn)5】AALSD建議，在腎臟和骨骼并發(fā)癥的潛在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)方面，恩替卡韋和替諾福韋相比無(wú)差異。
【2018版指南新增】應(yīng)用TAF時(shí)骨骼和腎臟異常率低于TDF。
注釋說(shuō)明：
【2018版指南更新】對(duì)于懷疑TDF相關(guān)性腎功能不全和/或骨病的病例，應(yīng)停用TDF，換成TAF或恩替卡韋，要將既往已知的任意耐藥考慮在內(nèi)。
NA治療時(shí)持續(xù)低水平病毒血癥患者的管理
【2016版指南推薦意見(jiàn)6A】AASLD建議接受恩替卡韋或替諾福韋單藥治療但持續(xù)低水平病毒血癥（＜2000 IU/mL）的患者繼續(xù)單藥治療，不管ALT水平如何。
【2018版指南新增】對(duì)于接受TAF治療、持續(xù)低水平病毒血癥（＜2000 IU/mL）的患者，應(yīng)繼續(xù)單藥治療，不管ALT水平如何。
注釋說(shuō)明：
【2018版指南更新】使用當(dāng)前推薦的選治療恩替卡韋、TDF和TAF時(shí)，持續(xù)病毒血癥定義為治療96周后HBV DNA水平的下降出現(xiàn)平臺(tái)期和/或仍能檢測(cè)到HBV DNA。是否應(yīng)該加用第二種藥物或者換用其他藥物來(lái)替代繼續(xù)單藥治療，目前對(duì)比證據(jù)不足。
【2018版指南新增】
●恩替卡韋治療期間病毒學(xué)突破的患者，換用或加用TDF或TAF。
●TDF或TAF治療期間病毒學(xué)突破的患者，選換用或加用恩替卡韋，根據(jù)既往NA治療史來(lái)選擇換用或加用。
●使用非選藥物拉米夫定或替比夫定治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者，換用或加用TAF或TDF。
●使用非選藥物阿德福韋治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者，換用或加用恩替卡韋、TAF或TDF。
低水平病毒血癥的成人肝硬化患者的管理
【2016版指南注釋說(shuō)明】由于其抗病毒作用和極低的耐藥風(fēng)險(xiǎn)、失代償風(fēng)險(xiǎn)以及嚴(yán)重副作用風(fēng)險(xiǎn)，替諾福韋和恩替卡韋應(yīng)作為選。不推薦使用低耐藥基因屏障藥物進(jìn)行抗病毒治療，因?yàn)槟退幍陌l(fā)生可導(dǎo)致失代償。
【2018版指南新增】TAF應(yīng)考慮作為另一個(gè)選抗病毒藥物。
失代償期肝硬化的管理
注釋說(shuō)明：恩替卡韋和TDF為推薦藥物。
【2018版指南新增】TAF在失代償期肝硬化患者中的應(yīng)用尚未得到研究，因此限制了對(duì)TAF應(yīng)用于這類患者的推薦。盡管如此，在伴有腎功能不全和/或骨病的失代償期肝硬化患者中，應(yīng)考慮使用TAF或恩替卡韋。
妊娠慢乙肝的管理
注釋說(shuō)明：
【2016版指南】在妊娠婦女中得到研究的抗病毒藥物僅有拉米夫定、替比夫定和TDF。在這三種藥物中，優(yōu)選TDF以盡量降低治療期間出現(xiàn)病毒耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。中期研究顯示了TDF在預(yù)防母嬰傳播中的高效性。
【2018版指南新增】TAF尚未在妊娠婦女中得到研究，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒登記數(shù)據(jù)庫(kù)尚未見(jiàn)TAF的妊娠安全性相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告。因此，推薦TAF應(yīng)用于妊娠婦女的數(shù)據(jù)還不充分。
兒童慢乙肝的治療
注釋說(shuō)明：
【2018版指南更新】健康兒童的ALT正常值上限并未充分確定，似乎不僅隨性別不同，還因年齡、青春期和BMI而變化。一些報(bào)告提示，嬰兒期后ALT的ULN為女孩22~31 U/L，男孩25~38 U/L，但并不是所有的研究都將超重兒童排除在外。從慢乙肝管理角度以及與成人推薦保持一致的角度出發(fā)，建議采用35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限來(lái)指導(dǎo)管理決策。
【2018版新增】TAF尚未在兒童中得到研究。因此TAF在12歲及以上兒童中的應(yīng)用推薦沒(méi)有足夠的證據(jù)支持。
【2016版指南推薦意見(jiàn)9B】AASLD建議ALT水平持續(xù)正常的HBeAg陽(yáng)性兒童（2~18歲）不進(jìn)行抗病毒治療。
注釋說(shuō)明：
【2018版指南更新】建議采用35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限來(lái)指導(dǎo)管理決策。
