2018年版AASLD乙肝指南包括以下幾個(gè)部分：①2016年版指南公布后的治療進(jìn)展（特別是磷丙替諾福韋的應(yīng)用）；②篩查、咨詢和預(yù)防；③特定病毒學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)；④未治療患者的監(jiān)測(cè)；⑤特殊類型乙肝患者的治療，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治療者和移植受者。本期講述特殊類型乙肝患者的治療推薦。
HBV和HCV共感染患者的治療
1、所有的HBsAg陽(yáng)性患者都應(yīng)使用抗-HCV檢測(cè)檢查是否感染HCV。
2、如果存在HCV病毒血癥，有抗HCV治療指征。
3、按照AASLD乙肝指南中HBV單獨(dú)感染患者的建議，根據(jù)HBV DNA和ALT水平來決定是否治療HBV感染。
4、HBsAg陽(yáng)性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，有HBV DNA和ALT復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不滿足治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)在治療期間以及治療后3個(gè)月，每4~8周監(jiān)測(cè)HBV DNA水平。
5、HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，出現(xiàn)HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)很小。應(yīng)在基線、治療結(jié)束和隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)ALT水平，對(duì)于治療期間或者治療后ALT水平升高或無(wú)法恢復(fù)正常的患者應(yīng)檢查HBV DNA和HBsAg。
HBV和HDV重疊感染患者的治療
1、推薦HIV陽(yáng)性患者、靜脈毒癮者、男男性行為者、有性傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)者以及來自HDV高流行地區(qū)的移民篩查抗-HDV。HBV DNA水平低和ALT水平升高的患者也許可考慮HDV篩查。如果對(duì)是否需要檢查存在任何不確定，推薦初始檢測(cè)抗-HDV。
2、有感染HDV風(fēng)險(xiǎn)者，推薦定期復(fù)查。
3、抗-HDV陽(yáng)性患者應(yīng)定期檢測(cè)HDV RNA和HBV DNA。
4、HDV RNA水平和ALT水平升高的患者推薦使用Peg-IFN-α治療12個(gè)月。
5、如果HBV DNA水平升高，可以同時(shí)使用選核苷（酸）類似物（NA）--恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或丙酚替諾福韋（TAF）治療。
6、由于HDV復(fù)發(fā)率高，若在治療后出現(xiàn)ALT升高，有必要評(píng)估是否發(fā)生HDV復(fù)發(fā)。
7、鑒于現(xiàn)有治療的療效有限，將患者轉(zhuǎn)到有途徑進(jìn)行試驗(yàn)性治療的專科中心是合理的。
HBV和HIV共感染患者的治療
1、所有的HBV和HIV共感染患者，不管CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，均應(yīng)啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄酶治療（ARVT）。ARVT方案應(yīng)包括兩種有抗HBV活性的藥物。具體而言，ARVT方案的基礎(chǔ)應(yīng)為TDF或TAF加拉米夫定或恩曲他濱。
2、已經(jīng)接受有效ARVT治療但方案中不包括有抗HBV活性的藥物的患者，應(yīng)將治療更改為包括TDF或TAF和恩曲他濱或拉米夫定的方案。如果患者正在使用的ARVT能達(dá)到完全抑制，或者使用恩替卡韋也是合理的。
3、改變ARVT方案，如果沒有使用另一種抗HBV藥物進(jìn)行替代的話，不可停用有效抗HBV的藥物。
4、使用包括TDF-恩曲他濱的方案時(shí)，如果肌酐清除率＜50 mL/min，則需要調(diào)整劑量，并且這種方案不推薦用于肌酐清除率＜30 mL/min的患者。
接受免疫抑制或細(xì)胞毒藥物治療的患者
1、在啟動(dòng)任何免疫抑制治療、細(xì)胞毒性治療或免疫調(diào)節(jié)治療前，所有的患者都應(yīng)檢測(cè)HBsAg和抗-HBc（總水平或IgG水平）。
2、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性患者，在免疫抑制治療或細(xì)胞毒性治療前應(yīng)啟動(dòng)預(yù)防性抗HBV治療。
3、HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)ALT、HBV DNA和HBsAg，需要時(shí)給予治療。不過接受抗-CD20（如利妥昔單抗）治療或接受干細(xì)胞移植的患者除外，這類人群推薦預(yù)防性抗HBV治療。
4、當(dāng)有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)盡可能早地在開始免疫抑制治療前啟動(dòng)預(yù)防性抗HBV治療，或至少是同時(shí)進(jìn)行。一旦開始預(yù)防性抗HBV治療，治療應(yīng)持續(xù)免疫抑制治療的整個(gè)用藥期間以及用藥結(jié)束后至少6個(gè)月（接受抗-CD20治療者為至少12個(gè)月）。
5、應(yīng)選高耐藥屏障的抗HBV藥物（恩替卡韋、TDF或TAF）而非低屏障藥物。
6、對(duì)于沒有進(jìn)行預(yù)防性治療而是接受監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)每1~3個(gè)月檢測(cè)HBV DNA水平。抗HBV治療結(jié)束后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的監(jiān)測(cè)。
有癥狀的急性乙肝患者的治療
1、急性乙型肝炎患者僅在有急性肝衰竭或病程持久、病情重（表現(xiàn)為總膽紅素＞3 mg/dL或直接膽紅素＞1.5 mg/dL，INR＞1.5，肝性腦病或腹水）時(shí)有抗病毒治療適應(yīng)證。
●恩替卡韋、TDF或TAF為選抗病毒藥物。
●治療應(yīng)持續(xù)至確認(rèn)獲得HBsAg清除；在接受肝移植的患者中，療程不確定。
2、禁用Peg-IFN。
3.6~12個(gè)月后未能清除HBsAg、診斷為慢乙肝的患者，應(yīng)按照慢乙肝指南繼續(xù)管理。
肝移植受者慢性乙肝患者的治療
1、接受肝移植的患者若HBsAg為陽(yáng)性，不管移植術(shù)前的HBeAg狀態(tài)和HBV DNA水平如何，均應(yīng)使用NA預(yù)防性抗病毒治療，聯(lián)合或不聯(lián)合移植后注射HBIG。
●不應(yīng)單獨(dú)使用HBIG治療。
●恩替卡韋、TDF和TAF由于長(zhǎng)期應(yīng)用的耐藥率低，為選抗病毒藥物。
2、HBIG的應(yīng)用推薦采取個(gè)體化的方案。低?；颊邞?yīng)用5~7天或不應(yīng)用HBIG都是合理的。對(duì)于肝移植后疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的患者，例如共感染HDV或HIV的患者，聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療和HBIG可能是好的策略。
3、對(duì)于供肝為HBsAg陰性但抗-HBc陽(yáng)性的HBsAg陰性受者，所有人都應(yīng)接受長(zhǎng)期抗病毒治療以預(yù)防病毒再激活。盡管拉米夫定曾成功在這種情況下應(yīng)用，但恩替卡韋、TDF和TAF為選方案。
4、預(yù)防性治療應(yīng)是終生的。
非實(shí)體器官移植受者乙肝的管理
1、所有接受非肝臟器官移植的移植受者，都應(yīng)檢測(cè)HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，評(píng)估是否感染HBV以及是否有免疫力。抗-HBs陰性患者移植前應(yīng)接種乙肝疫苗。
2、所有HBsAg陽(yáng)性的器官移植受者均應(yīng)接受終生抗病毒治療，以預(yù)防或治療移植后的HBV再激活。
3、替諾福韋（TAF和TDF）和恩替卡韋由于長(zhǎng)期應(yīng)用的耐藥率低，為選抗病毒藥物。
4、HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性非肝移植受者應(yīng)監(jiān)測(cè)HBV再激活，不進(jìn)行預(yù)防性治療；或者可考慮在免疫抑制程度大的階段即初6~12個(gè)月進(jìn)行抗病毒治療。
5、HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性非肝移植受者，若移植物的抗-HBc為陽(yáng)性，應(yīng)監(jiān)測(cè)是否感染HBV，不進(jìn)行預(yù)防性治療。
6、任何不治療、監(jiān)測(cè)HBV再激活的非肝臟移植受者應(yīng)在移植后的第一年每3個(gè)月檢測(cè)ALT和HBV DNA，以及在接受去T細(xì)胞治療（如抗胸腺細(xì)胞球蛋白）之后檢測(cè)ALT和HBV DNA。
