前兩期美國2018版AASLD乙肝指南內(nèi)容速遞主要講述了慢乙肝的治療更新和乙肝特殊人群的治療，本期的內(nèi)容將圍繞HBV感染的篩查、咨詢和預(yù)防、不治療人群的監(jiān)測以及特定病毒學(xué)方法和血清學(xué)方法的應(yīng)用等展開。
HBV感染的篩查
1、篩查HBV感染時，HBsAg和抗-HBs都應(yīng)檢測。
2、建議以下人群接受HBV感染的篩查：HBsAg血清流行率≥2%的國家的人群，父母出生于HBV高流行地區(qū)（≥8%）、嬰兒時期未接種疫苗的美國出生人群，孕婦，需要進(jìn)行免疫抑制治療者以及高危人群。
3、抗-HBs陰性人群應(yīng)接種疫苗。
4、不推薦常規(guī)篩查抗-HBc以判斷既往感染，但對于HIV感染者，即將接受抗HCV治療、抗癌治療或其他免疫抑制治療或腎臟透析者，以及獻(xiàn)血員（如果有可能，還包括器官捐贈者），這項檢查十分重要。
HBsAg陽性人群的咨詢建議
1、應(yīng)告知HBsAg陽性人群如何預(yù)防將HBV傳染給他人。
2、對于HBsAg陽性的醫(yī)療工作者和學(xué)生：
●不能因為他們感染HBV就不讓其接受培訓(xùn)或從事醫(yī)療工作。
●HBsAg陽性的醫(yī)療工作者和學(xué)生，僅當(dāng)其工作需要進(jìn)行有暴露可能的操作時，推薦到其所在機(jī)構(gòu)的專家評定小組尋求咨詢和建議。如果其血清HBV DNA超過1000 IU/mL，不應(yīng)進(jìn)行有暴露可能的操作，但若其HBV DNA水平下降并維持在1000 IU/mL以下，可重新繼續(xù)這些流程。
3、社區(qū)HBV感染的兒童除采取日托中心、學(xué)校、運(yùn)動俱樂部和活動營等的綜合預(yù)防措施外，無需進(jìn)行特殊的安排。
4、建議HBV感染者戒酒或僅少量飲酒。
5、建議保持健康體重，治療代謝性疾病（包括控制糖尿病和血脂紊亂），以預(yù)防同時發(fā)生代謝性綜合征和脂肪肝。
HBsAg陰性和抗-HBc陽性（抗-HBs陰性或陽性）人群的咨詢建議
1、除HIV感染者或即將接受抗HCV治療或免疫抑制治療的人群，不推薦常規(guī)篩查抗-HBc。
2、抗-HBc陽性而HBsAg陰性者沒有傳播HBV的風(fēng)險，不管是通過性途徑還是密切接觸途徑。
3、僅為抗-HBc陽性和來自HBV低流行率地區(qū)的人群，沒有HBV感染危險因素，應(yīng)全程接種乙肝疫苗。
4、僅為抗-HBc陽性、有感染HBV風(fēng)險因素者，不推薦接種疫苗，除非其為HIV陽性或免疫功能低下。
妊娠婦女的咨詢
1、孕婦接種乙肝疫苗是安全的，對HBV無免疫力或未感染HBV的孕婦應(yīng)接種乙肝疫苗。
2、妊娠期間發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性的婦女應(yīng)進(jìn)一步檢查（ALT、HBV DNA，如果有指征還需進(jìn)行HCC影像學(xué)篩查），并確定是否需要抗病毒治療。
3、符合乙肝治療標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證的婦女應(yīng)接受治療。不滿足標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證，但在第二孕期HBV DNA＞200000 IU/mL的孕婦應(yīng)考慮治療，以預(yù)防母嬰傳播。
4、未接受抗病毒治療的，以及在分娩時或分娩后早期停止抗病毒治療的HBV感染孕婦，應(yīng)在分娩后密切監(jiān)測6個月，觀察有無肝炎復(fù)燃和血清學(xué)轉(zhuǎn)換。應(yīng)繼續(xù)長期隨訪，評估是否需要進(jìn)一步治療。
5、針對HBsAg陽性、高病毒載量的孕婦，討論羊膜腔穿刺的獲益與風(fēng)險時，應(yīng)考慮HBV母嬰傳播的潛在風(fēng)險。
6、感染HBV且伴有肝硬化的妊娠婦女應(yīng)在高危產(chǎn)科管理，使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）治療以預(yù)防失代償。
7、妊娠期間發(fā)現(xiàn)感染HBV的婦女，其性伙伴應(yīng)檢測是否感染HBV或是否對HBV有免疫力，適當(dāng)時接種乙肝疫苗。
8、不禁母乳喂養(yǎng)。
慢性感染HBV者傳播HBV的預(yù)防
1、乙肝疫苗有非常好的安全數(shù)據(jù)，按照0、1、6月三針方案接種（聯(lián)合或不聯(lián)合接種甲肝疫苗）。成人也可接種甲肝和乙肝聯(lián)合疫苗（Twinrix），0、7、21~30天、12月，共4針。近，用于成人的0、1月兩針方案（HEPLISAV-B）獲得了批準(zhǔn)。
2、與HBV感染者有性接觸或家庭接觸者，若HBsAg和抗-HBs為陰性，應(yīng)接種乙肝疫苗。
3、母親為HBV感染者的新生兒應(yīng)在出生后注射HBIG并接種乙肝疫苗且完成推薦接種流程。母親為HBsAg陽性的嬰兒應(yīng)在9~15月齡時進(jìn)行疫苗接種后的檢測。
4、醫(yī)療工作者、慢性HBV感染者的性伙伴、長期血液透析患者和免疫功能缺陷者（包括感染HIV者）應(yīng)在接種后一針疫苗后1~2個月檢測對疫苗的應(yīng)答。
5、對次疫苗接種流程無應(yīng)答者，推薦重復(fù)接種一次3針方案，免疫功能缺陷患者劑量加倍，其中也包括肝硬化患者。
6、對于長期血液透析的患者，推薦每年隨訪檢測對疫苗的應(yīng)答。
7、除免疫功能缺陷人群，不推薦加強(qiáng)接種。
特定血清學(xué)和病毒學(xué)方法的應(yīng)用
1、定量HBV DNA檢測是指導(dǎo)治療決策所必需的，包括治療的啟動和評估患者對抗病毒治療的應(yīng)答。
2、HBsAg定量可用于接受聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）治療的患者的管理。不推薦常規(guī)定量檢測HBsAg或?qū)⑵溆糜诼腋位颊叩碾S訪。
3、考慮Peg-IFN治療的患者，HBV基因分型是有用的，因為A型和B型的HBeAg和/或HBsAg消失率高于C型和D型，但不推薦常規(guī)檢測基因分型或?qū)⑵溆糜诼腋位颊叩碾S訪。
4、不推薦對初治患者進(jìn)行耐藥檢測。耐藥檢測可用于有治療史的患者、核苷（酸）類似物治療時病毒血癥持續(xù)的患者或治療期間發(fā)生病毒學(xué)突破的患者。
當(dāng)前不治療的慢性HBV感染者的監(jiān)測
1、由于慢乙肝是一個動態(tài)變化的疾病，因此未治療的患者應(yīng)定期評估，以確定是否出現(xiàn)了治療指征。
2、HBeAg陽性、ALT持續(xù)正常的患者，應(yīng)3~6個月檢測一次ALT。如果ALT水平高于正常值上限（ULN），應(yīng)更頻繁地檢測ALT和HBV DNA。應(yīng)每6~12個月檢測HBeAg狀態(tài)。
3、HBeAg陽性、HBV DNA＞20000 IU/mL、ALT升高＜2×ULN（女性＜50 U/L，男性＜70 U/L）的患者應(yīng)檢查評估組織學(xué)疾病嚴(yán)重程度，尤其是其中40歲以上以及感染時年紀(jì)較小的患者（說明感染時間長）。
●肝活檢是既能評估肝纖維化又能評估肝臟炎癥的方法。如果活檢標(biāo)本顯示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。
●評估肝纖維化的替代方法有彈性成像（選）和肝纖維化生物學(xué)標(biāo)志物（如FIB-R或FibroTest）。如果這些非侵入性方法提示存在顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。
4、HBeAg陰性、HBV DNA＞2000 IU/mL、ALT升高但＜2×ULN的患者應(yīng)接受檢查，評估疾病嚴(yán)重程度，尤其是其中40歲以上以及感染時年紀(jì)較小的患者（說明感染時間長）。
●肝活檢是既能評估肝纖維化又能評估肝臟炎癥的方法。如果活檢標(biāo)本顯示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。
●評估肝纖維化的替代方法有彈性成像（選）和肝纖維化生物學(xué)標(biāo)志物（如FIB-R或FibroTest）。如果這些非侵入性方法提示存在顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。
5、HBeAg陰性、ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）、HBV DNA＜2000 IU/mL的患者，在第一年里應(yīng)每3個月檢查ALT和HBV DNA水平，以確定為非活動性慢乙肝。此后可每6~12個月檢查ALT和HBV DNA水平。如果有費(fèi)用顧慮，可只監(jiān)測ALT。當(dāng)ALT水平升高超過正常上限時，應(yīng)更頻繁地檢查ALT和HBV DNA水平（每3~6個月）。
6、HBV DNA<2000 IU/mL但ALT升高的患者，應(yīng)檢查是否有其他肝病因素，包括但不限于：HCV或HDV、藥物毒性、非酒精性脂肪性肝病、酒精或自身免疫性肝病。
7、非活動性慢乙肝人群應(yīng)每年評估是否出現(xiàn)HBsAg消失。
8、獲得持續(xù)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者不再需要常規(guī)監(jiān)測ALT和HBV DNA。如果患者有肝硬化、一級親屬有HCC或感染時間長（年輕時感染HBV者男性40歲以上，女性50歲以上），應(yīng)繼續(xù)篩查HCC。
HBsAg陽性人群的肝細(xì)胞癌（HCC）篩查
1、所有的HBsAg陽性肝硬化患者應(yīng)該每6個月使用超聲±甲胎蛋白進(jìn)行篩查。
2、有HCC高危風(fēng)險的HBsAg陽性成年人（包括年齡在40歲以上的亞裔男性和美國男性黑人，年齡在50歲以上的亞裔女性），一級親屬有HCC病史者，或感染HDV者應(yīng)每6個月使用超聲±甲胎蛋白進(jìn)行篩查。
3、目前還沒有足夠的資料可判斷兒童中哪些人群為HCC高危風(fēng)險人群，盡管如此，對于有重度肝纖維化（F3）或肝硬化的HBsAg陽性的兒童和青少年，以及一級親屬患有HCC者，每6個月使用超聲±甲胎蛋白進(jìn)行篩查是合理的。
4、HBsAg陽性、有HCC高危風(fēng)險的人群，如果其所居住地區(qū)無法進(jìn)行超聲檢查，應(yīng)每6個月通過檢查甲胎蛋白來篩查。
