王貴強教授：HBsAg定量在抗病毒治療中的意義
作者 北京大學第一醫(yī)院感染疾病科暨肝病中心王貴強香港中文大學胃腸病和肝病科陳力元
文章來源： “在干擾素為基礎的治療過程中，乙肝病毒表面抗原(HBsAg)定量可以預測長期治療應答;HBsAg定量聯(lián)合乙型肝炎病毒(HBV)DNA可以考慮作為停藥指標，而單一HBsAg定量尚不足以作為停藥指標。此外，HBsAg定量變化對個體化治療的價值(如延長療程)尚待研究。在核苷(酸)類似物(NA)治療中，現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示，HBsAg也可能作為停藥指標，或者預防治療復發(fā)的有效指標，但是還需要擴大樣本量進一步研究?！?
在干擾素治療中，HBsAg定量對療效的預測價值
為什么需要預測患者對干擾素治療的應答?
在干擾素治療中，療效與終轉歸的關系非常密切。干擾素治療后出現(xiàn)持久應答的患者，其肝癌等肝病終末期事件的發(fā)生風險會大幅度降低。因此，如何早期判斷干擾素療效，被廣泛關注。由于慢性乙肝(CHB)患者對干擾素治療的持續(xù)應答率約30%~40%，同時干擾素存在有副作用、使用不方便、費用等問題，因而在治療過程中，我們希望通過一些指標評價干擾素是否可能有效——如果可能有效，那么會給我們信心繼續(xù)使用;如果效果不好，那就盡早停藥或調整為其他的治療。
“經(jīng)典”預測指標及結果
既往有很多針對CHB患者基線臨床指標的預測價值方面的研究。比較經(jīng)典的是巴斯特(Buster)等于2009年發(fā)表在《胃腸病學》(Gastroenterology)雜志上的研究，評價了4個基因型(A、B、C、D)以及基線丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、HBV DNA水平在預測療效中的作用。結果顯示，基線ALT>2 倍正常值上限(ULN)且HBV DNA<109copies/ml的患者，在治療1年停藥觀察半年后，A基因型CHB患者中，54%獲得持久病毒學應答(SVR，HBeAg消失且HBV DNA<2000 IU/ml);B基因型患者27%獲得SVR。這一研究提示，基線ALT>2 ULN且HBV DNA<109copies/ml的患者，會獲得更好的治療應答。
治療中HBsAg定量與停藥后療效的相關性
在HBeAg(+)CHB患者中，HBsAg下降可以反映cccDNA的變化和肝內HBV DNA水平
陳(Chan)等研究(Clin Gastroenterol Hepatol 2007)顯示，在e抗原(HBeAg)陽性(+)患者中，HBsAg定量水平的下降與共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)水平下降有顯著相關性(R=0.68，P<0.0001)。同樣，HBsAg下降與肝組織中HBV DNA的下降也有非常明確的正相關(R=0.65，P<0.0001)。
在(治療)12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以預測治療結束后HBeAg血清學轉換率陳(Chen)等回顧性研究發(fā)現(xiàn)，干擾素治療1年停藥隨訪半年時的治療轉歸與治療過程中HBsAg定量關系密切。HBsAg下降幅度越大，HBeAg抗原的血清學轉換發(fā)生率就越高。12周、24周、48周時HBsAg下降的幅度，都可預測治療1年停藥半年的HBeAg血清學轉換的發(fā)生率。同時，多項研究表明，HBsAg水平下降和HBeAg血清學轉換相關。索那維爾(Sonneveld)等的研究中，在12周時HBsAg沒有下降的31%的人群中，終出現(xiàn)SVR的比例只有3%;在24周的時候，HBsAg如果沒有下降，那么治療結束時，只有8%出現(xiàn)SVR(Hepatology 2010)。皮拉維蘇(Piratvisuth)等的研究得出類似結果。如果患者在12周時HBsAg沒有明顯下降，終只有18%出現(xiàn)SVR(Hepatology 2011)。劉(Lau)等研究發(fā)現(xiàn)，干擾素治療患者如果在12周時HBsAg>20000 IU/ml，SVR發(fā)生率16%，24周時HBsAg>20000 IU/ml，SVR為15%。相反，如果患者在12周時，HBsAg<1500 IU/ml，那么在治療結束停藥隨訪半年時，將有57%的患者出現(xiàn)HBeAg血清學轉換，在24周時HBsAg<1500 IU/ml，將有54%患者出現(xiàn)HBeAg血清學轉換。
這項研究也提示，HBsAg的變化可以預測治療結束停藥隨訪半年的HBeAg血清學轉換(EASL 2009)。Chan等以HBsAg定量300 IU/ml作為界值。治療24周時23%患者HBsAg<300 IU，繼續(xù)干擾素治療至48周停藥隨訪24周，有62%患者出現(xiàn)HBeAg血清學轉換(SVR);如果患者在24周時，HBsAg<300 IU/ml且下降大于1個log值，那么終有75%的患者出現(xiàn)HBeAg血清學轉換(Aliment Pharmacol Ther 2010)。以上研究提示，在12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以預測治療結束后HBeAg血清學轉換率。
聯(lián)合指標對治療反應的預測價值
聯(lián)合HBsAg和HBV DNA提高預測價值
以亞太地區(qū)比較多的B型和C型基因型為例，基線預測指標(包括基因型、ALT水平、年齡、性別等)對聯(lián)合應答(HBeAg消失，HBV DNA<2000 IU/ml)預測的曲線下面積(AUC)是0.60(基因型B)和0.67(基因型C)。而24周時聯(lián)合HBsAg定量和HBV DNA下降的情況，可以更好的預測療效[12周：AUC值0.76(基因型B)，0.80(基因型C);24周：AUC值0.79(基因型B)，0.82(基因型C)]。該研究提示，聯(lián)合HBsAg定量和HBV DNA在治療12周或24周時的變化和下降幅度，可以更好預測干擾素治療1年停藥半年HBeAg消失發(fā)生率。若12周時患者HBsAg定量和HBV DNA下降幅度都是比較小，其終出現(xiàn)持久應答的比例低;而12周時HBsAg定量和HBV DNA下降幅度越大，患者出現(xiàn)持久應答的比例也越高(Hansen和Chan等，AASLD 2012)。
聯(lián)合HBsAg和HBV DNA預測持續(xù)應答，陰性預測值(NPV)為98%
一組270例使用聚乙二醇干擾素治療患者中，分別用HBsAg定量和HBV DNA單獨或聯(lián)合指標預測持久應答(Piratvisuth和Chan等，EASL 2012)。結果顯示，在治療24周時，如果HBsAg≤20000 IU/ml，那么在治療結束停藥隨訪半年時，將有26%的患者出現(xiàn)聯(lián)合應答(HBeAg血清學轉換且HBV DNA<10000 copies/ml)。相反，如果患者在24周時HBsAg>20000 IU/ml，只有4%的患者出現(xiàn)聯(lián)合應答。聯(lián)合HBsAg定量和HBV DNA水平，若患者治療24周時HBsAg≤20000 IU/ml且HBV DNA≤100000copies/ml，在治療結束停藥隨訪半年時，將有39%出現(xiàn)聯(lián)合應答。相反，如果患者在24周時，HBsAg>20000 IU/ml并且HBV DNA>100000 copies/ml，只有2%將出現(xiàn)聯(lián)合應答，NPV為98%。由此，如果患者在治療24周時HBsAg>20000 IU/ml且HBV DNA>100000 copies/ml，需要考慮停用干擾素，調整治療方案。
HBsAg定量在HBeAg(-)CHB中的預測價值
HBsAg下降在HBeAg(-)患者中的療效預測
一項歐洲研究，也同樣是把HBsAg下降作為HBeAg(-)患者療效預測的指標(Marcellin，APASL 2010)。結果顯示，如果患者使用聚乙二醇干擾素治療12周時HBsAg下降≥10%，那么停藥后隨訪，有47%的患者HBV DNA<4 log;相反，如果患者在12周時HBsAg下降<10%，僅有16%出現(xiàn)SVR。此項研究的終點觀察指標是5年HBsAg消失的發(fā)生率。如果治療12周時HBsAg下降≥10%，將有23%患者在5年時HBsAg消失;如果HBsAg下降<10%，5年之后HBsAg消失發(fā)生率7%。這兩組之間都存在顯著差異，提示12周HBsAg下降可以預測干擾素治療的HBV DNA持久應答以及HBsAg長期消失的情況。在治療24周時同樣也有類似的結果。24周時，如果HBsAg下降≥10%，停藥隨訪半年，將有43%患者HBV DNA<4 log，反之，只有13%。HBsAg的5年消失情況也類似，如果24周時HBsAg下降≥10%，22%的患者在5年時HBsAg消失，相反只有4%。所以，從HBsAg定量在12周24周下降的幅度，可以預測治療結束以后持久病毒學應答以及長期HBsAg消失的發(fā)生率。
聯(lián)合HBsAg定量和HBV DNA水平在HBeAg(-)患者中的療效預測
在另一項研究中，102例HBeAg(-)患者使用聚乙二醇干擾素聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林治療48周。如果在12周HBsAg下降且HBV DNA下降≥ 2 log IU/ml，那么終將有39%患者在72周時HBV DNA<4 log IU/ml;如果HBsAg下降，但DNA下降<2 log IU/ml，72周時只有25%患者HBV DNA<4 log IU/ml;相反，如果HBsAg沒有下降且DNA下降<2 log IU/ml，到72周時所有患者HBV DNA均大于4 log IU/ml，這種情況應該考慮調整治療(Rjickborst 等，J Hepatol 2010)。
干擾素治療中，療效預測的策略
在干擾素治療中，應使用不同層次的療效預測指標指導臨床治療。
基線指標(如基線的ALT水平、HBV DNA水平、年齡、性別、基因型等)可作為初始治療預測。而更重要的是在治療過程中進行預測，可以應用HBsAg定量和HBV DNA水平作為聯(lián)合預測指標。如果治療過程中，患者HBsAg定量和HBV DNA應答都很好，則有信心繼續(xù)使用干擾素治療，大部分會獲得很好的治療應答;相反，如果患者HBsAg定量和HBV DNA應答差，則需要調整治療方案，考慮停用干擾素改用核苷類似物治療，或聯(lián)合治療(圖)。這方面非常值得進一步研究，包括預測時間點、預測界值等。
治療結束時，血清學指標對持續(xù)免疫控制的預測
Chan等研究了130例HBeAg(+)的CHB患者使用干擾素治療，觀察治療結束時，聯(lián)合指標預測療效的價值(APASL 2012)。將HBsAg定量和HBeAg的血清學轉換作為聯(lián)合預測指標，在治療結束的時候，如果HBsAg定量<100 IU/ml且發(fā)生HBeAg的血清學轉換，終停藥隨訪半年有92%患者保持HBeAg血清學轉換，即持久應答。另一項布魯內托(Brunetto)等在歐洲的研究顯示，治療48周時HBsAg定量也可以預測持久應答和HBsAg終消失的情況(Hepatology，2009)。
在HBeAg(-)CHB使用聚乙二醇干擾素治療的患者中，48周時HBsAg定量<10 IU/ml的患者，80%出現(xiàn)SVR;相反，在48周時HBsAg仍大于5000 IU/ml患者中，無人出現(xiàn)持久的病毒學應答。此外，作者進一步研究指出，以HBsAg定量380 IU/ml作為界值，對終HBsAg消失的預測敏感性為74%，特異性100%，NPV達到100%，陽性預測值(PPV)為25%，提示HBsAg定量可以作為停藥的指標。
在核苷(酸)類似物治療中, HBsAg定量對療效的預測價值
基線HBsAg定量不能預測持久病毒學應答
在Chan等的研究中，HBeAg(+)的CHB患者，使用單藥的替諾福韋，或替諾福韋聯(lián)合恩曲他濱(FTC)治療。持久病毒學應答的定義是治療4年時的HBV DNA<69 IU/ml。在治療應答和沒有應答兩組患者間，基線時的HBsAg定量沒有區(qū)別，即并沒有很好的預測價值(EASL 2013)。
在替諾福韋治療中，HBsAg下降可預測終HBsAg消失
H BsAg清除表明臨床治愈，是理想的治療終點。但在核苷(酸)類似物(NA)治療中，HBsAg消失的比例是比較低的，在不同人群，都在10%以內。馬塞蘭(Marcellin)等研究顯示，替諾福韋治療中HBsAg定量的變化與終HBsAg消失相關(EASL 2011)。在終HBsAg消失的人群里，HBsAg定量在治療12~24周時已經(jīng)開始下降，在治療48周時明顯下降，這提示，在替諾福韋治療人群中，HBsAg下降情況可以預測終HBsAg消失的發(fā)生率，其中，基因D型可能表現(xiàn)更明顯，A型、B型同樣也是有預測價值的。
HBsAg定量對拉米夫定治療應答的預測
治療中HBsAg下降對持久應答的預測
Chan等研究顯示，HBsAg定量與終持久的應答，也有一定的相關(Antivir Ther 2011)。拉米夫定治療的53例HBeAg(-)CHB患者，治療時間34±23個月，停藥47±35個月，持久應答的定義為停藥12個月時HBV DNA≤200 IU/ml。分析有應答和沒有應答人群的HBsAg下降情況及HBV DNA水平發(fā)現(xiàn)，在兩組患者中，DNA下降的模式是類似的;但是，HBsAg定量在持久應答人群有顯著下降趨勢，而在沒有應答人群，HBsAg下降并不明顯。提示在治療過程中，如果HBsAg下降不明顯，停藥以后持久應答率也相對比較低。但是此研究納入患者例數(shù)比較少，還不足以得出HBsAg作為NA治療應答判斷指標的結論。
治療結束時HBsAg水平對停藥12個月后應答情況的預測
Chan等針對53例HBeAg(-)CHB患者研究提示，在治療結束時，HBsAg定量≤100 IU/ml且下降幅度>1 log的患者，在停藥12個月的時候，DNA都維持在低水平(HBV DNA≤200 IU/ml)，即持久病毒學應答(PPV=100%);相反，如果患者在結束治療時，HBsAg定量>100 IU/ml且下降≤1 log，那么所有患者在停藥隨訪12個月后，都出現(xiàn)了復發(fā)(NPV=100%);若停藥時HBsAg定量≤100 IU/ml或者下降幅度>1 log，有一半患者出現(xiàn)持久應答。盡管例數(shù)不多，本研究的結果還是給我們提示，在停藥的時候，如果HBsAg定量≤100 IU/ml，停藥后長期隨訪復發(fā)率會很低。因此在NA治療中，HBsAg定量預測也有一定的意義。同一文章中，Chan等還對患者累積的持久應答發(fā)生情況進行研究。如果患者停藥時，HBsAg≤100 IU/ml，停藥后HBsAg繼續(xù)小于2 log的比例較高;反之，復發(fā)率明顯升高。
