賈繼東教授訪談：中國慢性乙型肝炎的現(xiàn)狀及展望
2016年3月19日-20日，第三屆中國國際肝病論壇在北京國貿(mào)大酒店盛大召開。都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東教授在本次會議的主席講座上帶來了《中國感染性肝炎—2016及未來展望》的精彩報告。醫(yī)脈通有幸邀請到賈繼東教授接受采訪。現(xiàn)整理如下：
賈繼東教授
醫(yī)脈通：您在今天的大會發(fā)言上報告了中國感染性肝炎的當(dāng)前現(xiàn)狀，請您談?wù)勎覈砸倚透窝着c慢性丙型肝炎的流行病學(xué)特點及預(yù)后特點的差異?
賈繼東教授：二者的傳播途徑不一樣。在我國，慢性乙型肝炎主要是新生兒期、幼年期感染，而其中一個重要的傳播途徑是母嬰傳播。因此，開展新生兒母嬰阻斷，對新生兒接種乙肝疫苗，再加上一些特別母嬰阻斷措施，效果非常好。這樣低年齡組的慢性乙肝感染率會很顯著地降低。而慢性丙型肝炎主要是各種輸血、皮膚黏膜的破損途徑傳播，目前尚沒有疫苗，主要通過嚴(yán)格的獻(xiàn)血員篩查、醫(yī)療器械滅菌消毒和安全注射等措施來預(yù)防。目前總體來看，不管是在肝硬化的病因構(gòu)成比，還是肝癌的病因構(gòu)成比中，乙肝所占比例還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于丙肝。
在預(yù)后上，關(guān)于乙型肝炎，如果是成年期感染，95%以上都是急性乙型肝炎。如果是在嬰幼年期感染，尤其是2-3歲以內(nèi)感染，70%-90%以上會發(fā)展為慢性乙型肝炎;而丙型肝炎，即使成人期感染，也有高達(dá)50%-70%為慢性丙肝，而感染時年齡越輕，反而疾病進(jìn)展較慢。
醫(yī)脈通：目前慢性乙型肝炎藥物治療的探索空間如何?
賈繼東教授：從學(xué)術(shù)角度上講，有很多探索都有意義，但療效的天花板效應(yīng)是一直存在的?？赡芎芏嘌芯刻剿鲝膶W(xué)術(shù)上來說有意義，但是實際意義并不大。例如為了提高乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率，曾嘗試將現(xiàn)有藥物進(jìn)行不同的組合方案(例如口服抗病毒和干擾素類序貫或聯(lián)合方案)，但這些研究所納入的患者通常都是經(jīng)過高度選擇的患者，就相當(dāng)于，高考時挑選重點城市的重點中學(xué)的重點班里的尖子生來參加高考，肯定會取得好成績。但這部分優(yōu)等生(或經(jīng)過嚴(yán)格挑選的患者)，放大到全部應(yīng)屆畢業(yè)生(或全部患者人群)中來看，很難取得如此好的成績。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是，某些方案對于這些少數(shù)特定患者人群確實是有效的，但對這些研究結(jié)論的解讀要謹(jǐn)慎，不能誤導(dǎo)廣大醫(yī)生和患者，讓大家以為所有患者都能從中受益。不能為追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率，對于并不符合這些條件的人群也盲目長期注射干擾素治療，或反復(fù)注射干擾素治療，導(dǎo)致不必要的副作用和對醫(yī)療資源的浪費。
醫(yī)脈通：目前我們是否有方法精準(zhǔn)地找到這部分特定患者?這方面的探索是否有意義?
賈繼東教授：通過治療前及治療中的一些指標(biāo)有可能可以找到這一部分容易獲得療效的患者，但是，對整個患者群體來說并不能解決根本問題。當(dāng)然，找到這些特定患者予以治療從學(xué)術(shù)上講是也有意義的，比盲目地對所有患者都給予這種治療要強。但如前所述，這部分人群占全部患者的比例太小了，即使找到了也只是解決了這一小部分患者的問題。真正要解決慢乙肝的治療問題，還是要期待未來新藥研究的突破，如根據(jù)病毒的生命周期或者免疫系統(tǒng)研發(fā)的能夠真正清除乙肝病毒的藥物，這可能還需要5-10年才能真正應(yīng)用于臨床。
醫(yī)脈通：您在今年的亞太肝病協(xié)會上報告了核苷酸類似物用于初治CHB患者的療效研究，您認(rèn)為這項研究給臨床帶來何種啟示?
賈繼東教授：該研究是一項非干預(yù)研究，比較一下國際上推薦的恩替卡韋這種高效低耐藥的藥物與其他藥物的差異。該研究在中國比較大的臨床試驗中再次證明，高效低耐藥藥物的選擇效果是好的，安全性也是好的。長遠(yuǎn)的看，如果國家政策的調(diào)整從而大幅度降低高效低耐藥物的價格，那么選擇這一類藥物是比較理想的。這樣做，也符合國際主流觀點和指南推薦意見。
醫(yī)脈通：您一直在呼吁提高我國乙肝患者治療藥物的可及性，讓乙肝患者都接受到國際推薦的治療方案，這件事情目前是否已取得一些進(jìn)展?
賈繼東教授：這涉及到社會衛(wèi)生經(jīng)濟問題。國際上目前解決這一問題的舉措有幾種：1、在發(fā)達(dá)國家，如美國，有自己的定價模式，其藥物定價能否納入醫(yī)療保險報銷范圍，完全由保險公司和醫(yī)藥公司來談判，國家并沒有統(tǒng)一定價;德國也有自己的價格形成機制，一般第一年按照藥廠定價開始治療患者，第二年就根據(jù)第一年的實際臨床療效結(jié)果進(jìn)行成本效益分析，從衛(wèi)生經(jīng)濟效益角度和醫(yī)藥公司談判降價;2、在發(fā)展中國家，還有一種情況是藥廠自愿授權(quán)專利許可，以較低的成本和很低的價格在限定的中低收入國家生產(chǎn)和銷售;3、還有政府強制許可，即對于公共衛(wèi)生有重要影響的藥物，政府可以不予以專利保護(hù)，允許低價生產(chǎn)和銷售;強制許可有可能會帶來貿(mào)易、經(jīng)濟甚至政治的摩擦，因而只在發(fā)展中國家少數(shù)情況下應(yīng)用;4、藥廠分層定價，藥廠根據(jù)不同國家的疾病負(fù)擔(dān)、人均GDP等因素來確定價格;5、后是政府談判機制。也就是根據(jù)國家的GDP情況、患者數(shù)量，政府組成強有力的談判團隊來負(fù)責(zé)和藥廠談判，從準(zhǔn)入、定價、使用到報銷政策形成一攬子方案。而在我國，上述事務(wù)分屬不同的政府部門管理，協(xié)調(diào)難度較大。好在國家也已經(jīng)認(rèn)識到這一問題，成立了一個防控重大疾病的部際聯(lián)席會議制度，我們也希望通過這樣一個政府主導(dǎo)，多方合作的機制，借助經(jīng)濟、社會、政治多方面的力量，大幅度降低治療乙肝和丙肝藥物的價格并納入醫(yī)保報銷范圍，實現(xiàn)政府、企業(yè)和社會多贏的局面。
