[APASL 2017]孫劍教授訪談：乙肝長期隨訪隊列及研究成果
乙型肝炎長期隨訪隊列
乙肝長期隨訪隊列是早由國家重大科技專項支持，于2009年開始啟動。我們早設計的是一個路線圖的概念，按照這個路線圖的概念去驗證臨床試驗中的效果。因為過去的路線圖只是理論性的，沒有前瞻性的數(shù)據(jù)去證明該路線圖，所以我們在2009年的時候就啟動了這樣一個臨床研究。次在國際上證明了路線圖概念到底在臨床試驗當中會給病人帶來什么樣的獲益，該文章經(jīng)過五年的工作，于2014年發(fā)表在《Hepatology》雜志上。
隨后我們又開展了一些其他的研究，包括一些其他的優(yōu)化治療,基于長效干擾素、拉米夫定以及基于國產(chǎn)口服恩替卡韋的優(yōu)化治療，每個研究都回答的科學問題不完全一樣。近這兩三年，我們已經(jīng)從建立隨機對照研究轉向做臨床實踐的對立，也就是說不干預病人的治療方案，更多的是觀察臨床實踐中，病人實際產(chǎn)生的臨床療效和安全性，以及通過更長遠的隨訪觀察長期肝硬化的進展、肝癌的發(fā)生率，從這些方面將來可能觀察到病人終點事件的改善。
所謂終點事件就是我們治療肝炎終的目標，不只是關注病人DNA的抑制、ALT水平是否正常，而是要觀察是否真的降低了病人進展成肝硬化、肝癌的風險，這才是我們治療的目標。所以我們目前設計隊列都是針對回答這樣一個目標而展開，所以未來我們希望能夠從改善病人的終點事件方面提供更多的科學治療。
乙肝長期隨訪隊列研究解讀
SEARCH-B研究主要還是回答終點事件的問題，即肝硬化、肝癌的發(fā)生。我們旨在探討目前的治療策略里面，到底哪些病人會進展成肝硬化和肝癌。因為即使經(jīng)過抗病毒治療，仍然會有病人發(fā)生進展，并不是服用抗病毒藥以后，病人的所有問題都解決。為什么有的病人會發(fā)生進展，另外的病人未發(fā)生疾病進展甚至發(fā)生逆轉，這是需要我們通過科學研究去回答的問題，所以我們長期隨訪隊列終是希望回答病人的終點事件，為何有的人獲益及其機制，無獲益病人以及無獲益的機制。如此，將來可能進一步解決我們沒有解決的問題。
慢乙肝抗病毒治療觀念的變動
慢乙肝抗病毒治療觀念當然是在不斷的變化，變化的前提是藥物不斷的有新的一些發(fā)展，比如，我們現(xiàn)在有了替諾福韋和恩替卡韋，可能很快TAF也會上市，有了這些非常強效的藥物以后，當然過去的有些觀念可能也會隨著發(fā)生變化。我們指南也在不斷的更新，比方說，我們過去可能提到了很多建議使用這些耐藥發(fā)生率比較高的一些藥物，我們更新的指南里面就逐漸的發(fā)生變化，也是推薦大家使用強效低耐藥藥物。
另一個變化是，隨著藥品降價以后，性價比更高了，當然指南的推薦也會考慮到這些經(jīng)濟方面的問題，尤其是我們國家整個醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)濟狀況，也決定著我們的指南必須要基于我們的實際情況來做出推薦。所以總體來講，我認為指南的推薦是在不斷的變化，從過去的推薦一直到現(xiàn)在的非常明確的推薦強效低耐藥的藥物。未來隨著新的藥物的上市，指南也會更進一步去做一些更新。
慢乙肝長期治療的獲益
長期的抗病毒治療改善肝臟組織學已經(jīng)被全世界很多的研究證實，也有非常經(jīng)典的研究，例如發(fā)表在柳葉刀上的替諾福韋治療五年的數(shù)據(jù)，逆轉肝硬化和肝纖維化，這點大家都非常接受認可這一點。也就是說，長期的抗病毒治療給病人帶來肝臟組織學的變化以及減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，這一點已經(jīng)是被大家所公認的。
過去的資料更多的是聚焦于一些嚴重肝臟纖維化病人，比如說已經(jīng)有早期肝硬化或嚴重纖維化的病人，這些病人的獲益非常明顯;一些比較輕微的病人，肝臟疾病處于早期的病人，其長期獲益到現(xiàn)在為止，尚沒有很好的研究去闡明它。當然我們相信，隨著病毒的抑制、肝臟炎癥的緩解，病人是能獲益的，只不過眼前沒有很好的循證醫(yī)學證據(jù)去證實這一點。
