竇曉光教授：妊娠乙肝再激活及相關(guān)處理
乙型肝炎呈全球流行性，是常見(jiàn)且流行廣的傳染病之一。HBV主要通過(guò)血液（如不安全注射等）、母嬰以及性接觸傳播。在我國(guó)，母嬰傳播是乙肝主要的傳播途徑。
妊娠乙肝的管理在我國(guó)備受重視。資料顯示，我國(guó)育齡女性中約8%為慢性HBV感染者，其中1/3為慢性乙型肝炎患者。HBV感染的女性如果妊娠的話，不僅要面臨妊娠期肝病加重的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)在一定程度上干擾胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，特別是增加了HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。
孕婦HBV感染特征
◆ 相對(duì)年輕（＜40歲）
◆ 慢性感染，一部分患者仍為免疫耐受期狀態(tài)
◆ 孕期可出現(xiàn)肝炎發(fā)作
◆ 不愿意接受抗病毒治療
◆ 妊娠合并癥越多（脂肪肝、孕高癥）可導(dǎo)致肝衰竭
◆ 母嬰傳播
免疫激活的臨床特征
臨床上的治療一定為免疫激活再治療，免疫控制的根本是臨床結(jié)局，免疫激活的臨床特征為：
? ALT持續(xù)或間歇性升高
? HBV DNA降低或波動(dòng)
? HBsAg相對(duì)低水平
? HBeAg較低或陰性
? 肝組織炎癥或肝纖維化活動(dòng)重
? 年齡一般＞30歲
HBV感染對(duì)孕婦及胎兒的影響
HBV感染對(duì)妊娠母體的影響：①妊娠糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；②妊娠高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；③容易發(fā)生各種感染；④增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期肝病加重與以下兩個(gè)因素相關(guān)：①母體發(fā)生一系列生理變化而致肝臟負(fù)擔(dān)加重；②母體內(nèi)分泌發(fā)生變化，腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，可能導(dǎo)致HBV高復(fù)制，促使乙型肝炎活動(dòng)。
同樣，HBV感染對(duì)嬰兒的影響：①胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足；②新生兒出生時(shí)體重較輕；③母嬰傳播HBV感染風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠與肝炎發(fā)作
妊娠期間，母體發(fā)生一系列生理變化，解毒、排泄功能減弱、全身免疫作用下降；孕期新陳代謝率較高、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗較多；胎兒產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物需母體肝臟進(jìn)行解毒，而導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)，母體內(nèi)分泌發(fā)生變化，腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，胎盤(pán)產(chǎn)生大量性激素，可能導(dǎo)致HBV高復(fù)制，促使乙肝活動(dòng)。
妊娠肝炎發(fā)作的危害
如果發(fā)生嚴(yán)重肝功能異常，易發(fā)生產(chǎn)后出血；增加產(chǎn)褥期感染機(jī)會(huì)，易發(fā)生胎兒低體質(zhì)量、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等；如果出現(xiàn)妊娠脂肪變性，則易導(dǎo)致重癥肝炎，肝損傷后修復(fù)慢。
肝功正常的HBsAg陽(yáng)性孕婦的監(jiān)測(cè)
乙肝母嬰阻斷臨床管理流程專(zhuān)家共識(shí)中指出，肝功正常的HBsAg陽(yáng)性孕婦的監(jiān)測(cè)如下：肝功能正?；騼H輕度異常（ALT ＜2ULN）或無(wú)肝硬化表現(xiàn)的孕婦，建議暫不處理，繼續(xù)隨訪觀察；隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高（ALT ≥2ULN），按肝功異常進(jìn)行處理，加查總膽紅素（TBIL）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA），決定隨時(shí)治療。
HBV感染孕婦妊娠期管理
妊娠肝炎再激活人群
哪些人群容易發(fā)生肝炎再激活？
▲ 既往CHB接受NAs治療，因妊娠停藥的人群；
▲ 肝硬化人群；
▲ 年齡＞35歲孕婦；
▲ 多次妊娠；
▲ 孕期防治MTCT口服NAs，產(chǎn)后立即停藥；
▲ 合并妊娠中毒癥或妊娠急性脂肪肝的孕婦；
因此，對(duì)于乙肝孕婦，應(yīng)積極觀察血樣，有無(wú)肝臟脂肪變性，有無(wú)并發(fā)癥。上述人群都為肝炎已激活人群，應(yīng)給與足夠重視。
孕婦肝炎發(fā)作的治療
觀察的病人病毒載量較高，e抗原陽(yáng)性，表面抗原陽(yáng)性，ALT輕度升高，則繼續(xù)觀察；相反，如果ALT輕度升高，而e抗原陰性，影像學(xué)檢查任何一個(gè)指標(biāo)提示肝硬化，則應(yīng)立即治療。
總結(jié)
慢性HBV感染孕婦應(yīng)定期監(jiān)測(cè)ALT。孕婦肝炎發(fā)作，應(yīng)根據(jù)病情，隨時(shí)開(kāi)始抗病毒治療。對(duì)于高危妊娠孕婦，肝炎一旦發(fā)作后可發(fā)生肝衰竭，應(yīng)立即開(kāi)始治療；HBV攜帶孕婦接受NAs母嬰阻斷產(chǎn)后立即停藥可發(fā)生肝炎再激活，但疾病較輕。總而言之，我們應(yīng)關(guān)注HBV感染孕婦，給予特殊關(guān)注，保證母親的安全和新生兒不傳播乙肝。
