2017年6月2-4日，“第九屆全國疑難及重癥肝病大會”在北京國際會議中心盛大開幕，本次會議的主題是“疑難及重癥肝病的時代”。來自北京302醫(yī)院的張鴻飛教授在會上做了“慢乙肝人群特殊患者的治療要點(diǎn)”的報告。
慢乙肝人群常見且危害嚴(yán)重
臨床中常遇見的特殊慢乙肝患者包括腎功能損害患者、慢性HBV感染妊娠女性、兒童慢乙肝患者、應(yīng)用化學(xué)治療或免疫抑制劑治療的患者、乙型肝炎HCC、肝移植患者、乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭以及HBV和HCV/HIV/HDV合并感染患者。
其中，慢乙肝患者腎功能損害（CKD）為常見。2012年在中國成年人中進(jìn)行的一項全國橫斷面抽樣調(diào)查顯示，成年人慢性腎?。–KD）的總患病率為10.8%。而2014年CDC的一項前瞻性多中心橫斷面研究顯示，慢乙肝人群治療前腎臟疾病患病率為64.6%。這兩個數(shù)據(jù)表明，肝病病人中合并存在慢性腎病的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。
那么在乙肝病毒抗病毒治療中，如何管理存在腎臟損害的病人以及處理中有哪些注意事項？
先，年長患者更易出現(xiàn)腎功能損害。從40歲開始，腎臟逐漸發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能損失；此外，老年患者因伴隨疾病或使用其他藥物導(dǎo)致腎功能下降的可能性較高。其次，慢性腎臟疾病（CKD）導(dǎo)致的貧血增加患者的感染風(fēng)險。貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降而逐漸增加，當(dāng)CKD患者進(jìn)入第5期時，貧血已經(jīng)非常普遍。如果貧血得不到糾正會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，如增加感染和死亡風(fēng)險。CKD會增加肝硬化患者的死亡風(fēng)險，晚期重癥的慢性腎臟損傷會嚴(yán)重增加患者疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國40歲以上CKD患者達(dá)4400萬。因此，在肝病人群中，高發(fā)腎損傷背景下乙肝的抗病毒治療需要考慮到腎臟問題。
EASL指南更新對特殊人群的指導(dǎo)意義
EASL指南持續(xù)關(guān)注終末期腎病患者。2012年EASL指南只提出，終末期腎病患者包括腎移植患者中HBV較常見，腎病患者應(yīng)篩查HBV感染，但并未給出具體的用藥建議。而2017 EASL指南明確指出，ESRD患者透析和腎移植仍有HBV復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并因此造成顯著的死亡。該類患者需要檢測HBV標(biāo)志物，而且指南豐富了終末期腎病患者的給藥建議：
◆所有透析和腎移植受者應(yīng)該篩查HBV標(biāo)志物；
◆HBsAg陽性血液透析患者應(yīng)該接受ETV或TAF治療；
◆所有HBsAg陽性腎移植患者應(yīng)該接受ETV或TAF治療/預(yù)防；
◆HBsAg陰性、抗-HBc陽性者腎移植后應(yīng)監(jiān)測HBV感染的情況。
但未對合并腎臟疾患及其高危風(fēng)險的CHB患者做出推薦。
2017 EASL指南還推薦持續(xù)關(guān)注CHB患者長期治療的腎臟功能。對于存在腎功能惡化或低eGFR和/或骨量減少/骨質(zhì)疏松癥，特別是在年齡較大的CHB患者中，選擇NA治療應(yīng)考慮使腎功能損害小。
關(guān)于治療，2017 EASL指南明確了NA藥物度對CHB患者腎臟功能的不同影響：LdT可以改善肌酐清除率；ETV和TAF長期治療對腎功能下降影響?。籄DV和TDF存在潛在的腎毒性。三類藥物有不同的適應(yīng)人群和不同的適應(yīng)證。因此，應(yīng)根據(jù)病人的不同情況選擇不同的藥物：如年輕、無復(fù)雜耐藥、無腎病家族史則可以選擇替諾福韋或恩替卡韋；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎損傷，可考慮使用替比夫定。
臨床實(shí)踐中藥物選擇時應(yīng)關(guān)注藥物的耐藥情況及藥物對腎臟的影響。今后慢乙肝特殊人群的治療是需要重視的一個領(lǐng)域，其中慢乙肝合并腎損傷患者是常見的。對于終末期腎病患者的治療應(yīng)以指南為指導(dǎo)。
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