乙肝是危害人類健康的全球性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的數(shù)據(jù)顯示，據(jù)估計(jì)全球有 20 億人感染過乙肝病毒（HBV）；2.57 億人是慢性 HBV 攜帶者，其中 75% 的慢性病例來自亞洲。2015 年，乙肝導(dǎo)致全球 88.7 萬人死亡，其中大多數(shù)死于乙肝并發(fā)癥（包括肝硬化和肝細(xì)胞癌）。
HBV 感染檢測(cè)常用的血清學(xué)標(biāo)志物包括表面抗原（HBsAg）及其抗體（抗 HBs）、e 抗原（HBeAg）及其抗體（抗 HBe）、核心抗體（抗 HBc）等。其中，HBsAg 是感染后先出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志物，預(yù)示價(jià)值高，是目前臨床上應(yīng)用多的 HBV 感染血清標(biāo)志物，也是 WHO 公認(rèn)的判斷 HBV 感染的關(guān)鍵指標(biāo)。然而，由于 HBV 病毒的復(fù)制特點(diǎn)，以及乙肝疫苗、抗病毒治療的廣泛應(yīng)用，HBsAg 突變率高發(fā)為乙肝的檢測(cè)與防治帶來了新的挑戰(zhàn)。
近日，“HBsAg 突變?nèi)蚨嘀行难芯拷庾x媒體會(huì)”在滬舉行，國立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院高嘉宏教授、中國國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心王露楠教授探討了 HBsAg 突變對(duì)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)帶來的挑戰(zhàn)和影響，HBsAg 突變?nèi)蚨嘀行难芯控?fù)責(zé)人、羅氏診斷全球醫(yī)學(xué)科學(xué)事務(wù)部 Mikael Gencay 博士則分享了該研究成果。
精準(zhǔn)有效的檢測(cè)對(duì)乙肝的篩查及治療過程中的療效判斷、停藥時(shí)機(jī)把握、預(yù)后監(jiān)測(cè)和隨訪都發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用。隨著抗病毒藥物療效與乙肝病毒及其血清標(biāo)志物水平之間關(guān)系的相關(guān)研究不斷深入，HBsAg 定量檢測(cè)的臨床意義日益受到重視。
在乙肝病毒的復(fù)制過程中，病毒 DNA 進(jìn)入宿主細(xì)胞核，在 DNA 聚合酶的作用下，兩條鏈的缺口均被補(bǔ)齊，形成超螺旋共價(jià)閉合環(huán)狀 DNA（cccDNA），cccDNA 是 HBV 復(fù)制的初始模板。血清內(nèi) HBsAg 的水平與 cccDNA 水平有一定相關(guān)性，HBsAg 水平的下降不僅反映了 cccDNA 轉(zhuǎn)錄或 mRNA 轉(zhuǎn)譯的減少，同時(shí)也預(yù)示著宿主對(duì) HBV 復(fù)制實(shí)現(xiàn)了免疫控制。因此，HBsAg 水平是抗病毒治療成功的早期指標(biāo)，其下降速度和幅度可預(yù)測(cè)治療的長期療效。
研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于低水平 HBV DNA（＜2,000 IU/mL）的患者而言，HBsAg 水平是一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)患者 HBsAg 水平小于 1,000 IU/mL，每年罹患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)為 0.06% 左右；而當(dāng) HBsAg 水平超過 1,000 IU/mL 時(shí)，罹患風(fēng)險(xiǎn)提高了 5 倍，增至 0.33%。
盡管 HBsAg 具有重要臨床價(jià)值，但在實(shí)際應(yīng)用中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。由于 HBV 復(fù)制周期快且聚合酶易錯(cuò)配，在內(nèi)源性（宿主免疫清除）和外源性（疫苗和抗病毒藥物）的選擇性壓力作用下，容易選擇出逃避突變株。因選擇性及天然產(chǎn)生的、或經(jīng)治療誘導(dǎo)的前 S/S 基因組區(qū)域突變?cè)诼?HBV 感染患者中非常常見。HBsAg 突變會(huì)導(dǎo)致患者 HBsAg 檢測(cè)結(jié)果為陰性，但其血清和 / 或肝臟中仍存在 HBV DNA，這種情況稱為隱匿性 HBV感染（OBI）。
高嘉宏教授（國立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院）指出：“OBI 患者如果作為獻(xiàn)血者或肝移植供體，將會(huì)對(duì)輸血和手術(shù)安全構(gòu)成重大隱患。同時(shí)，HBsAg 突變會(huì)加速隱匿性乙型肝炎向肝硬化、肝癌進(jìn)展，并引發(fā)免疫抑制后的 HBV 再激活，導(dǎo)致檢測(cè)試劑漏檢、疫苗保護(hù)失敗、抗病毒治療失敗等，對(duì)疾病進(jìn)展和療效判斷造成嚴(yán)重影響。因此，臨床需要更精準(zhǔn)的檢測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)這類患者。”
王露楠教授（中國國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心）分享了一項(xiàng)針對(duì)中國獻(xiàn)血者隱匿性乙肝 S 基因相關(guān)突變的血清學(xué)特征研究。該研究共分析了 998 份 HBsAg-/HBV DNA+ 樣本，結(jié)果顯示：70.3% 的樣本 HBV DNA 定量結(jié)果小于 20 IU/mL，僅有 2.4% 的樣本 HBV DNA 定量值大于 200IU/mL；這些樣本中常見的血清學(xué)模式是抗 HBc、抗 HBe 同時(shí)陽性和單獨(dú)抗 HBc 陽性；OBI 樣本中常見的基因型為 B 和 C；有 92.24% 的 OBI 樣本發(fā)生了突變，高于 HBsAg 陽性菌株發(fā)生突變的情況。
王露楠教授表示：“OBI 的發(fā)生與 S 基因突變有關(guān)，且 OBI 患者的突變率更高，這對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力提出了新的挑戰(zhàn)。血清學(xué)檢測(cè)試劑的設(shè)計(jì)不僅要滿足靈敏度和特異性，還要具備 HBsAg 突變檢測(cè)的能力，將漏檢的可能性降到低。傳統(tǒng)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）的突變檢測(cè)能力有待提高。目前結(jié)果顯示電化學(xué)發(fā)光法（ECL）具有優(yōu)異的 HBsAg 突變檢出能力。”
會(huì)上，Mikael Gencay 博士介紹了 HBsAg 突變?nèi)蚨嘀行难芯康谋尘昂统晒?。該研究次采用真?shí)臨床患者樣本，排除以往使用實(shí)驗(yàn)室制備的“重組”HBsAg 蛋白可能存在的潛在偏倚，納入 1,553 例來自非洲、亞洲、歐洲、美洲、拉丁美洲、中東等全球不同流行地區(qū)，且涵蓋各種重要基因型的 HBV 感染患者樣本，包括來自中國的 407 例 HBV 感染患者樣本。
研究發(fā)現(xiàn)，超過 70% 的樣本發(fā)生了 HBsAg 突變，且全球范圍內(nèi)不同流行地區(qū)及不同基因型中總體突變率無顯著差異。其中，大部分中國患者樣本為基因型 C，而多位點(diǎn)突變頻率在基因型 C 感染的人群中更高。在中國樣本中還發(fā)現(xiàn)了 136 種特有的突變（全球共 345 種突變），10 余種新的突變體（全球共 62 種）；在超過 30% 的中國患者樣本中發(fā)現(xiàn)了 47 種位于“a”決定簇區(qū)域的特有突變，這是對(duì)于診斷及臨床都非常重要的區(qū)域，可能與宿主免疫反應(yīng)差有關(guān)，也可導(dǎo)致慢性 HBV 感染，還可導(dǎo)致假陰性診斷結(jié)果。除此之外，與 G145R 突變相關(guān)的疫苗及診斷逃逸在中國樣本中的發(fā)生比例更高，為 4%，而全球比例為 2%。
研究還對(duì)四種 HBsAg 商業(yè)試劑（包括羅氏診斷 Elecsys HBsAg II 免疫檢測(cè)、兩種基于磁珠顆粒的 HBsAg 免疫檢測(cè)以及 HBsAgELISA 檢測(cè)）進(jìn)行了性能比較分析。Elecsys HBsAg II 的靈敏度高，達(dá)到 99.94%，并成功識(shí)別出研究中所有（含突變體）的真實(shí)臨床患者樣本，證實(shí)了 HBsAg 突變對(duì)該試劑的檢測(cè)性能沒有影響。Mikael Gencay 博士表示：“研究證明，HBsAg 突變?cè)?HBV 感染患者中非常常見且具有較高的發(fā)生率——比之前所報(bào)道的數(shù)據(jù)高出 3 倍。對(duì)于存在大量 HBsAg 突變患者的情況，使用 Elecsys HBsAg II 免疫檢測(cè)對(duì)患者進(jìn)行管理是非常安全、可靠的。”
Elecsys HBsAg II 定性和定量檢測(cè)試劑均采用獨(dú)特的抗原抗體反應(yīng)體系設(shè)計(jì)，并使用 3 種單克隆抗體和 1 種多克隆抗體的組合，能夠檢測(cè)到目前所有已知的 HBV 血清型，并有利于提高 HBsAg 突變的檢出能力，對(duì)HBV 感染的篩查、診斷和監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值。
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