【前言】一期的美國(guó)《胃腸病學(xué)當(dāng)前觀點(diǎn)》綜述了自2010年以來(lái)國(guó)際上針對(duì)慢性乙型肝炎診治的進(jìn)展，而另一篇我國(guó)學(xué)者就目前國(guó)內(nèi)乙肝治療水平的差異進(jìn)行的分析文章也于本月在線發(fā)表在《歐洲胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)雜志》。兩者對(duì)比，看看我們與世界水平的差距在哪……
>>> 國(guó)際水準(zhǔn)
文獻(xiàn)標(biāo)題：New advances in chronic hepatitis B.
文獻(xiàn)來(lái)源：Curr Opin Gastroenterol. 2012 May;28(3):193-7.
期刊影響因子：4.107
2012年5月份的《Current opinion in gastroenterology》(胃腸病學(xué)當(dāng)前觀點(diǎn))刊發(fā)了慢性乙型肝炎(乙肝)進(jìn)展的綜述文章，對(duì)近期慢性乙肝的自然史、監(jiān)測(cè)及免疫接種、治療適應(yīng)證及其終點(diǎn)以及特殊人群的治療策略等方面進(jìn)行了全面的闡述。
流行病學(xué)及自然史
全球慢性乙肝感染者逾3億5千萬(wàn)，每年有60萬(wàn)人因肝纖維化和肝癌死亡。67%的美國(guó)患者和近90%的歐洲患者并未意識(shí)到自己感染了乙肝病毒。
中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)研究對(duì)3653例乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性患者隨訪逾19年后發(fā)現(xiàn)，女性、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平≥45 IU/L、HBV DNA水平<10^4 copies/ml、乙肝病毒B基因亞型、前C區(qū)變異與乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清清除率較高相關(guān)。
監(jiān)測(cè)及免疫接種
目前指南推薦所有慢性肝病患者均應(yīng)接受甲肝、乙肝疫苗接種，但在上述美國(guó)人群中，僅有32%的患者接種了乙肝疫苗，甲肝疫苗接種比例僅為20%。美國(guó)免疫接種實(shí)施咨詢(xún)委員會(huì)推薦所有19~ 59歲糖尿病患者接種乙肝疫苗。
治療
新型抗病毒藥物治療方法進(jìn)展緩慢。目前有7種獲批乙肝療法，包括干擾素、聚乙二醇干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋。乙肝病毒耐藥限制了核苷(酸)類(lèi)似物的治療有效性。
藥物治療依從性差是病毒學(xué)突破的常見(jiàn)原因，初患病和年輕患者的治療依從性較差。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，84例接受拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋治療的患者，在治療終點(diǎn)實(shí)現(xiàn)終止治療的4個(gè)月后，42%的HBeAg陽(yáng)性和47%陰性患者病毒學(xué)復(fù)發(fā)。
特殊人群治療
妊娠女性 近期一項(xiàng)針對(duì)2356例由HBsAg陽(yáng)性母親分娩的新生兒研究發(fā)現(xiàn)，9.26%由HBeAg陽(yáng)性母親娩出的新生兒，其HBsAg為陽(yáng)性。為降低病毒垂直傳播率，乙肝病毒高載量HBeAg陽(yáng)性女性應(yīng)在其妊娠晚期接受抗病毒治療。替比夫定和替諾福韋無(wú)明顯致畸性。
合并HIV感染 8.4%人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)患者的HBsAg檢出為陽(yáng)性。對(duì)于此類(lèi)患者，替諾福韋、拉米夫定或恩曲他濱是常用的抗病毒藥物。
失代償性肝硬化 近期一項(xiàng)前瞻性研究比較了恩替卡韋與阿德福韋，對(duì)失代償性肝硬化的療效。兩種藥物的療效和耐受性均獲證實(shí);在HBV DNA抑制和ALT正常化方面，恩替卡韋效果更佳。
肝移植 乙肝免疫球蛋白(HBIG)和抗病毒藥物用于肝移植術(shù)后患者， 可使慢性乙肝復(fù)發(fā)率降至1%以下，但HBIG價(jià)格昂貴、且需要規(guī)律注射。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)80例接受恩替卡韋治療的肝移植術(shù)后患者分析后發(fā)現(xiàn)，98.8%的患者在治療2年時(shí)，其HBV DNA檢測(cè)不到，91%患者的HBsAg為陰性，提示恩替卡韋單藥治療有效。
>>> 中國(guó)現(xiàn)狀
文獻(xiàn)標(biāo)題：A survey on the current trends in the management of hepatitis B in China.
文獻(xiàn)來(lái)源：Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012 May 6. [Epub ahead of print]
期刊影響因子：1.598
目前由于地域或醫(yī)療資源、水平等的分布不均，造成我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生對(duì)慢性乙型肝炎的監(jiān)管差異，就此問(wèn)題，一項(xiàng)由中國(guó)作者對(duì)120位醫(yī)生的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：在我國(guó)，尤其是鄉(xiāng)村或診所醫(yī)生對(duì)慢性乙肝管理不足。此項(xiàng)研究5月6日在線發(fā)表于《European Journal of Gastroenterology & Hepatology》(歐洲胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)雜志)。
研究結(jié)果顯示，51.8%的醫(yī)生可正確識(shí)別慢性乙肝治療指征，42.5%的醫(yī)生可正確描述治療終點(diǎn)。
84.2%的醫(yī)生用HBV DNA監(jiān)測(cè)治療，77.5%的患者接受了HBV耐藥試驗(yàn)。
在治療方面，27.5%的醫(yī)生對(duì)HBeAg陽(yáng)性初治患者予以干擾素或聚乙二醇干擾素治療。93.3%的醫(yī)生對(duì)HBeAg陰性的患者推薦口服抗病毒藥物。分別有84.2%、56.7%、36.7%、60.8%和30%的醫(yī)生有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、干擾素和聚乙二醇干擾素用藥經(jīng)驗(yàn)。
與全科醫(yī)生相比，胃腸科和肝病科醫(yī)生更傾向于推薦患者接受抗病毒治療，以及建議患者每3個(gè)月檢測(cè)HBV DNA(圖)。
