【潰瘍】是什么
潰瘍?yōu)檎嫫せ蚱つw深層織的破壞所致的缺損，愈后有保痕，此點(diǎn)與糜爛不同。潰瘍?yōu)槔^發(fā)損害，凡是皮膚損傷，感染或結(jié)節(jié)破潰達(dá)一定深度的損害可導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。
【潰瘍】是怎么引起的
皮膚潰瘍一般是由外傷、微生物感染、腫瘤、循環(huán)障礙和神經(jīng)功能障礙、免疫功能異?；蛳忍炱つw缺損等引起的局限性皮膚組織缺損。外傷性潰瘍往往是由物理和化學(xué)因素直接作用于組織引起。微生物感染性疾病多由細(xì)菌、真菌、螺旋體、病毒等引起組織破壞。結(jié)節(jié)或腫瘤破潰。免疫異常引起的血管炎性潰瘍系因動(dòng)脈或小動(dòng)脈炎使組織發(fā)生壞死而形成。循環(huán)或神經(jīng)功能障礙屬營養(yǎng)障礙引起組織壞死，如靜脈曲張、麻風(fēng)潰瘍等。
一、細(xì)菌性疾病
貌癤腫、癰、蜂窩織炎、汗腺炎、皮膚結(jié)核、賺瘡、皮膚炭疽、鼻疽、皮膚白喉、壞死性痤瘡、下瘠型膿皮病、麻風(fēng)、熱帶潰瘍、分枝桿菌性潰瘍、游泳池肉芽腫、口腔結(jié)核性潰瘍。
二、真菌性疾病
抱子絲菌病、皮膚隱球菌病、組織胞漿菌病、球抱子菌病、曲菌病、足菌腫、放線菌病、奴卡菌病、黃癬、膿癬、皮膚毛霉菌病。
三、病毒性疾病
手足口病、口蹄疫。
四、寄生蟲病
皮膚阿米巴病、皮膚蠅蛆病。
五、性傳播疾病
生殖器瘡疹、梅毒、軟下瘡膚股溝肉芽腫、性病性淋巴肉芽腫病。
六、變應(yīng)性皮膚病
固定性藥疹。
七、血管炎及血管性疾病
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性血管炎、血栓閉塞性脈管炎、丘疹壞死性結(jié)核疹、硬紅斑、壞疽性
膿皮病、致死性中線肉芽腫、wegener肉芽腫、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、淤滯性皮炎、雷諾癥。
八、物理性疾病
射線皮炎、凍瘡、褥瘡。
九、職業(yè)性皮膚病
鉻、鎳、鈉、鋅、鈷、鹽酸、硫酸、氫氟酸、氫氧化鈉、碳酸鈉均可引起皮膚潰瘍。
十、自身免疫疾病
白塞病。
十一、腫瘤
濕疹樣癌萬房外濕疹樣癌、基底細(xì)胞癌。鱗癌、惡性黑色素瘤、皮脂腺癌、章樣肉芽腫、惡性組織細(xì)胞增生癥上kaposi肉瘤、毛鞘癌、纖維肉瘤、增殖性紅斑、疣狀癌、多發(fā)性漿細(xì)胞瘤。
十二、其他
連續(xù)性肢端皮炎、結(jié)節(jié)性脂肪壞死、脂肪肉芽腫、足穿通性潰瘍、阿弗他口腔炎、壞疽性龜頭炎、急性女陰潰瘍。
【潰瘍】詳細(xì)分析
一、診斷：
1、病史
了解潰瘍患者的病史應(yīng)針對(duì)潰瘍發(fā)生的病因，一般來講應(yīng)包括患者年齡、性別、職業(yè)及有無不潔性交史等。因潰瘍往往為繼發(fā)損害，因此在現(xiàn)病史中了解皮損初損害的特點(diǎn)尤其重要，常能提供診斷線索。還應(yīng)了解皮損部位，發(fā)展快慢、變化情況、病期及用藥情況、既往疾病情況等。
2、體格檢查
體格檢查應(yīng)注意患者全身狀況及潰瘍的發(fā)生部位、分布、大小、數(shù)目、顏色、邊緣清楚與否。形狀、基底及表面分泌物等情況。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查
組織病理是常用的診斷方法，對(duì)腫瘤、血管炎及一般炎性潰瘍可進(jìn)行鑒別。細(xì)菌培養(yǎng)、真菌檢查有助于感染性疾病的診斷，詳見鑒別診斷內(nèi)容。
4、應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷:
1)食管潰瘍 是由于不同病因所引起的、發(fā)生于食管各段的壞死性病變，也就是食管的粘膜層、粘膜下層直至肌層被破壞而形成的炎性病變。具體地說就是發(fā)生在咽以下、齒狀線以上的潰瘍。
2)口腔潰瘍 口腔潰瘍:也稱復(fù)發(fā)性口瘡，是—種反復(fù)發(fā)作的口腔粘膜疾病。它的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、灼痛難忍，同時(shí)能引起多種并發(fā)癥。中醫(yī)所辯證論述:復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是因七情內(nèi)傷，素體虛弱，外感六淫之邪，致使肝郁氣滯，郁熱化火，心火熾盛，胃火上攻，心腎不交，虛火上炎熏蒸于口而發(fā)病。欲治愈此病，必須從根本上進(jìn)行治療。醫(yī)院專家組，歷經(jīng)長(zhǎng)期的臨床治療與研究，科學(xué)地采用“祛腐清胃，祛腐生肌”等系列療法為廣大患者解除病痛，讓復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者不再承受潰瘍的折磨和惡變的危險(xiǎn)!
3)咽部潰瘍 潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈。引起咽部潰瘍的病很多，原因各異。除一些特殊性感染(白喉、結(jié)核、梅毒、硬結(jié)等)和咽腫瘤，較為常見的潰瘍假膜性病變。
二、治療：
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。消化性潰瘍?cè)诓煌幕颊卟∫虿槐M相同，發(fā)病機(jī)制亦各異，所以對(duì)每一例應(yīng)分析其可能涉及的致病因素及病理生理，給以適當(dāng)?shù)奶幚怼?
1、一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，要避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應(yīng)予開導(dǎo)，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜藥。原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆醬雖能一時(shí)稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，故不宜過飲。如有煙酒嗜好而確認(rèn)與潰瘍的發(fā)病有關(guān)者，應(yīng)即戒除。服用NSAID者，應(yīng)盡可能停服;即使患者未服此類藥物，亦應(yīng)告誡其今后慎用。
2、藥物治療70年代以前本病的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥，H2RA的問世在治療上引起第一次變革;根除Hp是治療上的重大里程碑。
3、潰瘍：根除Hp治療根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國際已對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)癥史，均應(yīng)抗Hp治療。
1)根除Hp的治療方案由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能有效根除Hp，因而發(fā)展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。根除Hp的治療方案大體上可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類。一種PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素(甲紅霉素)、阿莫西林(或四環(huán)素)、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。Hp菌株對(duì)甲硝唑耐藥率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用強(qiáng)，Hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d，分兩次服。可用H2RA替代PPI，以降低費(fèi)用，但療效亦有所降低。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。
2)根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委煂?duì)此尚未統(tǒng)一。治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1-2周就可使活動(dòng)性潰瘍有效愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2-4周。
3)抗Hp治療后復(fù)查抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。接受高效抗Hp方案(根除率≥90%)治療的大多數(shù)DU患者無必要進(jìn)行證實(shí)Hp根除的試驗(yàn)。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否根除。因GU有潛在惡變的危險(xiǎn)，原則上應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確立Hp是否根除。
4、抑制胃酸分泌藥治療潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抗酸治療強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥(如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑)中和胃酸(兼有一定細(xì)胞保護(hù)作用)，對(duì)緩解樣疼痛癥狀有較好效果，但要促使?jié)冇蟿t需大劑量多次服用才能奏效。多次服藥的不便和長(zhǎng)期服用大劑量抗酸藥物可能帶來的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。目前已很少單一應(yīng)用抗酸藥來治療潰瘍，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療?？鼓憠A藥哌侖西平(哌吡氮平)和促胃液素受體拮抗劑丙谷胺治療潰瘍療效不夠理想，已很少用于治療潰瘍。目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類。PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶--H+-K+-ATP酶生成時(shí)，壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。目前至少有四種PPI已用于臨床，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。一般劑量為奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉貝拉唑10mg，每天一次口服;根除Hp治療時(shí)劑量需加倍。
5、保護(hù)胃粘膜治療胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。這些藥物治療4-8周的潰瘍愈合率與H2RA相似。硫糖鋁抗?jié)冏饔玫臋C(jī)制主要與其粘附覆蓋作潰瘍面上阻止為散和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌等有關(guān)。硫糖鋁不良反應(yīng)少，便秘是其主要不良反應(yīng)。枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗Hp作用。短期服用枸櫞酸鉍鉀除了舌苔發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng);為避免鉍在體內(nèi)過量積蓄，不宜連續(xù)長(zhǎng)期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，因可引起子宮收縮，孕婦忌服。
6、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防對(duì)NSAID相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測(cè)Hp感染和進(jìn)行根除治療。用PPI治療，GU或DU的愈合可能不受或較少受到繼續(xù)服用NSAID的影響，故當(dāng)未能中止NSAID治療時(shí)，應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療。既往有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對(duì)潰瘍及其并發(fā)不能承受者，可預(yù)防性地同時(shí)服用抗消化性潰瘍病藥。米索前列醇可預(yù)防NSAID誘發(fā)的GU和DU。PPI亦能起到預(yù)防作用，但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA則否。
7、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防Hp感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去;潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤。由于極大多數(shù)消化性潰瘍是Hp相關(guān)性潰瘍，而Hp真正根除后，潰瘍的復(fù)發(fā)率可顯著降低，因此確定有無Hp感染非常重要。需要指出的是，Hp感染"根除"后，或初次檢測(cè)陰性者，仍有陽性可能。出現(xiàn)這種情況大多是由于檢測(cè)當(dāng)時(shí)未排除干擾因素，Hp暫時(shí)受到抑制而未能檢出，或由于檢測(cè)方面不夠可靠。Hp真正根除后成人的再感染率很低，約為每年1%-3%。在根除Hp治療中，由于耐藥菌株藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，在一個(gè)甚至兩個(gè)療程治療后仍有部分患者的Hp未能得到根除。有并發(fā)癥的潰瘍和難治性潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，高齡或伴有嚴(yán)重疾病者對(duì)潰瘍及其并發(fā)癥不能承受，這些都是預(yù)防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)對(duì)象。維持治療曾是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施，但與根除Hp治療相比，維持治療需沉淀服藥，停藥后潰瘍?nèi)詴?huì)復(fù)發(fā)，療效也不如前者，因此需對(duì)維持治療的地位作重新評(píng)價(jià)。由于存在Hp陰性潰瘍、根除Hp后仍有少部分潰瘍會(huì)復(fù)發(fā)、目前根除治療方案的療效尚難達(dá)到百分之百以及Hp根除后仍有一定再感染率等原因，維持治療仍有一定地位。實(shí)際上，根除Hp治療與維持治療互補(bǔ)，才能有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。維持治療一般多用H2RA體拮抗劑，常用方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服，也可用奧美拉唑10mg/d或20mg每周2-3次口服進(jìn)行維持治療。維持治療的時(shí)間長(zhǎng)短，需根據(jù)具體情況決定，短者3-6個(gè)月，長(zhǎng)者1-2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。
8、消化性潰瘍治療的策略對(duì)胃鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，則應(yīng)先抗Hp治療，必要時(shí)在抗Hp治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對(duì)Hp陰性的潰瘍包括NSAID相關(guān)性潰瘍，可按過去的常規(guī)治療，即服任何一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)聘禮、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。至于外科治療，由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，僅限少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí);②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻;④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變。
