2017年6月2-4日，“第九屆全國(guó)疑難及重癥肝病大會(huì)”在北京國(guó)際會(huì)議中心盛大開(kāi)幕，本次會(huì)議的主題是“疑難及重癥肝病的時(shí)代”。來(lái)自北京302醫(yī)院的張鴻飛教授在會(huì)上做了“慢乙肝人群特殊患者的治療要點(diǎn)”的報(bào)告。
慢乙肝人群常見(jiàn)且危害嚴(yán)重
臨床中常遇見(jiàn)的特殊慢乙肝患者包括腎功能損害患者、慢性HBV感染妊娠女性、兒童慢乙肝患者、應(yīng)用化學(xué)治療或免疫抑制劑治療的患者、乙型肝炎HCC、肝移植患者、乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭以及HBV和HCV/HIV/HDV合并感染患者。
其中，慢乙肝患者腎功能損害（CKD）為常見(jiàn)。2012年在中國(guó)成年人中進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)橫斷面抽樣調(diào)查顯示，成年人慢性腎?。–KD）的總患病率為10.8%。而2014年CDC的一項(xiàng)前瞻性多中心橫斷面研究顯示，慢乙肝人群治療前腎臟疾病患病率為64.6%。這兩個(gè)數(shù)據(jù)表明，肝病病人中合并存在慢性腎病的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。
那么在乙肝病毒抗病毒治療中，如何管理存在腎臟損害的病人以及處理中有哪些注意事項(xiàng)？
先，年長(zhǎng)患者更易出現(xiàn)腎功能損害。從40歲開(kāi)始，腎臟逐漸發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能損失；此外，老年患者因伴隨疾病或使用其他藥物導(dǎo)致腎功能下降的可能性較高。其次，慢性腎臟疾病（CKD）導(dǎo)致的貧血增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降而逐漸增加，當(dāng)CKD患者進(jìn)入第5期時(shí)，貧血已經(jīng)非常普遍。如果貧血得不到糾正會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，如增加感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)。CKD會(huì)增加肝硬化患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，晚期重癥的慢性腎臟損傷會(huì)嚴(yán)重增加患者疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上CKD患者達(dá)4400萬(wàn)。因此，在肝病人群中，高發(fā)腎損傷背景下乙肝的抗病毒治療需要考慮到腎臟問(wèn)題。
EASL指南更新對(duì)特殊人群的指導(dǎo)意義
EASL指南持續(xù)關(guān)注終末期腎病患者。2012年EASL指南只提出，終末期腎病患者包括腎移植患者中HBV較常見(jiàn)，腎病患者應(yīng)篩查HBV感染，但并未給出具體的用藥建議。而2017 EASL指南明確指出，ESRD患者透析和腎移植仍有HBV復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并因此造成顯著的死亡。該類患者需要檢測(cè)HBV標(biāo)志物，而且指南豐富了終末期腎病患者的給藥建議：
◆所有透析和腎移植受者應(yīng)該篩查HBV標(biāo)志物；
◆HBsAg陽(yáng)性血液透析患者應(yīng)該接受ETV或TAF治療；
◆所有HBsAg陽(yáng)性腎移植患者應(yīng)該接受ETV或TAF治療/預(yù)防；
◆HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性者腎移植后應(yīng)監(jiān)測(cè)HBV感染的情況。
但未對(duì)合并腎臟疾患及其高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者做出推薦。
2017 EASL指南還推薦持續(xù)關(guān)注CHB患者長(zhǎng)期治療的腎臟功能。對(duì)于存在腎功能惡化或低eGFR和/或骨量減少/骨質(zhì)疏松癥，特別是在年齡較大的CHB患者中，選擇NA治療應(yīng)考慮使腎功能損害小。
關(guān)于治療，2017 EASL指南明確了NA藥物度對(duì)CHB患者腎臟功能的不同影響：LdT可以改善肌酐清除率；ETV和TAF長(zhǎng)期治療對(duì)腎功能下降影響??；ADV和TDF存在潛在的腎毒性。三類藥物有不同的適應(yīng)人群和不同的適應(yīng)證。因此，應(yīng)根據(jù)病人的不同情況選擇不同的藥物：如年輕、無(wú)復(fù)雜耐藥、無(wú)腎病家族史則可以選擇替諾福韋或恩替卡韋；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎損傷，可考慮使用替比夫定。
臨床實(shí)踐中藥物選擇時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物的耐藥情況及藥物對(duì)腎臟的影響。今后慢乙肝特殊人群的治療是需要重視的一個(gè)領(lǐng)域，其中慢乙肝合并腎損傷患者是常見(jiàn)的。對(duì)于終末期腎病患者的治療應(yīng)以指南為指導(dǎo)。
