2017年6月2-4日，“第九屆全國(guó)疑難及重癥肝病大會(huì)”在北京國(guó)際會(huì)議中心盛大開(kāi)幕，會(huì)議的主題是“疑難及重癥肝病的時(shí)代”。本次大會(huì)主席、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員、都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院段鐘平教授向大家介紹了當(dāng)前肝病臨床研究的年度進(jìn)展。
國(guó)內(nèi)外肝病臨床研究進(jìn)展涵蓋廣泛，段教授從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了報(bào)告：乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、肝衰竭、肝癌、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、藥物性肝炎（DILI）和自身免疫性肝病。
慢乙肝治療
治療適應(yīng)證：段鐘平教授指出，2017版EASL慢乙肝指南就抗病毒治療適應(yīng)證、治療藥物推薦以及核苷（酸）類(lèi)似物的停藥指征等進(jìn)行了更新?？梢钥吹?，慢乙肝/肝硬化的抗病毒適應(yīng)證逐漸放寬，停藥標(biāo)準(zhǔn)更加明確。
◆ 所有HBeAg陽(yáng)性或陰性CHB患者，HBV DNA>2,000 IU/ml，ALT>正常值上限（ULN）和/或至少肝臟中度炎癥壞死或纖維化，應(yīng)該接受治療（循證等級(jí)Ⅰ，推薦等級(jí)1）。
◆ 代償期或失代償期肝硬化患者只要檢測(cè)出HBV DNA，無(wú)論ALT水平，均需要治療（循證等級(jí)Ⅰ，推薦等級(jí)1）。
◆ HBV DNA>20,000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者，無(wú)論纖維化程度，應(yīng)該開(kāi)始治療（循證等級(jí)Ⅱ-2，推薦等級(jí)1）。
◆ HBeAg陽(yáng)性CHB患者，ALT持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，如果年齡大于30歲，無(wú)論肝臟組織學(xué)病變嚴(yán)重度建議接受治療（循證等級(jí)Ⅲ，推薦等級(jí)2）。
◆ 即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，伴有HCC或肝硬化家族史以及存在肝外表現(xiàn)的HBeAg陽(yáng)性或陰性慢乙肝CHB患者，建議積極抗病毒治療（循證等級(jí)Ⅲ，推薦等級(jí)2）。
停藥標(biāo)準(zhǔn)：初治慢乙肝患者的治療推薦恩替卡韋（ETV）、替諾福韋（TDF）和替諾福韋艾拉酚胺（TAF）單藥治療。此外，針對(duì)醫(yī)生較為關(guān)注的停藥標(biāo)準(zhǔn)，段教授做出了報(bào)告。
◆ 在證實(shí)HBsAg清除伴有或不伴有抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，可以停用NA（循證等級(jí)Ⅱ-2，推薦等級(jí)1）。
◆ 非肝硬化HBeAg陽(yáng)性CHB患者獲得穩(wěn)定的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBV DNA檢測(cè)不出，并且完成至少12個(gè)月的鞏固治療后，可以停用NA，停用NA后，要保證密切監(jiān)測(cè)（循證等級(jí)Ⅱ-2，推薦等級(jí)2）。
◆ 非肝硬化HBeAg陰性CHB患者應(yīng)用NA治療獲得長(zhǎng)期（≥3年）病毒學(xué)抑制后，如果可以保證停用NA后密切監(jiān)測(cè)，可考慮停用NA（循證等級(jí)Ⅱ-2，推薦等級(jí)2）。
乙肝母嬰阻斷：由潘啟安教授領(lǐng)頭的來(lái)自5個(gè)臨床中心、歷時(shí)3年的聯(lián)合研究數(shù)據(jù)顯示，孕晚期口服替諾福韋（TDF）可以降低妊娠期間HBV DNA水平，提高HBV母嬰阻斷效果。
丙肝防治
自去年以來(lái)，直接抗病毒藥物（DAA）快速進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外的丙肝防治指南更新迅速。HCV DAAs為徹底消滅HCV帶來(lái)了希望。
2016年4月18日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審批中心（CDE）公布了來(lái)自7家企業(yè)的10個(gè)優(yōu)先丙肝產(chǎn)品；2017年4月28日，CFDA批準(zhǔn)鹽酸達(dá)拉他韋片和阿舒瑞韋乳膠囊上市，成為中國(guó)個(gè)DAAs治療方案。聯(lián)合使用、更簡(jiǎn)單、短療程、泛基因型廣覆蓋將是DAAs抗病毒治療的發(fā)展方向。
肝衰竭
慢加急性肝衰竭（ACLF）的概念、病理生理到治療與監(jiān)護(hù)方面，東西方還存在較大差別；近期一項(xiàng)多中心國(guó)際研究得出一些預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，包括膽紅素、肌酐、乳酸、INR、肝性腦病，并建立了AARC-ACLF評(píng)分系統(tǒng)，改善了ACLF短期（28天）預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。
肝癌
關(guān)于肝癌的診斷，肝癌組織及循環(huán)血miRNA、液體活組織檢查技術(shù)（如ctDNA、CTC）等的發(fā)展提高了肝癌診斷的及時(shí)性、特異性和準(zhǔn)確性，但仍缺乏特異性診斷標(biāo)志物。
在治療方面，早期HCC根治性治療——2016年美國(guó)將MELD-Na納入了肝癌等待肝移植患者的評(píng)分系統(tǒng)；中期HCC的介入治療——介入基礎(chǔ)上加貝伐珠單抗并不能提高中期HCC的療效；碳酸氫鈉用于肝癌介入治療仍需驗(yàn)證；晚期HCC的治療——治療晚期肝癌的靶向藥物雖有一定進(jìn)展，但缺乏更有效的藥物。
NAFLD
非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）已成為國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的慢性肝病，與肝病相關(guān)死亡和非肝病相關(guān)死亡均有關(guān)。
NAFLD的治療方面推薦制定生活方式干預(yù)計(jì)劃，包括健康飲食和有規(guī)律的體育鍛煉。對(duì)超重/肥胖的NAFLD患者，多數(shù)生活方式干預(yù)的目標(biāo)應(yīng)為體重減輕7%～10%，以獲得肝酶譜和組織學(xué)改善；飲食推薦應(yīng)兼顧限制能量攝入和避免加重NAFLD病情的食物成分（加工食品、高果糖添加食品和飲料）。因根據(jù)地中海飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整主要營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成比例。
DILI
藥物性肝損傷（DILI）的發(fā)病率隨著老齡化而有所增加，未來(lái)的防治任務(wù)依然艱巨。特別要提出的是，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組編寫(xiě)的《藥物性肝損傷診治指南》不久前在Hepatology International雜志上發(fā)表，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)外DILI研究的交流。
自身免疫性肝病
2016年，UK-PBC危險(xiǎn)評(píng)分被提出。相較之前的標(biāo)準(zhǔn)，UK-PBC評(píng)分對(duì)患者5年、10年和15年發(fā)生肝移植或肝病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)的精確的評(píng)估優(yōu)于現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。但是，研究沒(méi)有指出臨床醫(yī)生應(yīng)該如何根據(jù)計(jì)算出的分?jǐn)?shù)將PBC患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)分層。奧貝膽酸通過(guò)了隨機(jī)、雙盲的臨床III期試驗(yàn)，聯(lián)合UDCA可降低PBC患者15年的累積肝硬化失代償率、肝癌發(fā)生率、肝移植率和肝病相關(guān)死亡率，并提高15年無(wú)移植生存率，但成本效益仍有待提高。
段鐘平教授在展望中還強(qiáng)調(diào)，應(yīng)重視肝臟良性腫瘤的隨訪與管理，并希望有更多的肝病指南規(guī)范出臺(tái)并且能夠及時(shí)更新以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，進(jìn)一步提高我國(guó)肝病診療的總體水平。
