【膽囊增大】是什么
患急性膽囊炎的病人用膽囊超聲檢查常會發(fā)現(xiàn)膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石。
急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎;5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。
【膽囊增大】是怎么引起的
(一)發(fā)病原因
膽囊系一盲囊，通過彎曲、細(xì)長的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的細(xì)菌感染或化學(xué)性膽囊炎。少數(shù)病例未見有明顯的膽囊內(nèi)膽汁滯留現(xiàn)象，細(xì)菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。
1.膽汁滯留
這是引起急性膽囊炎的一個先驅(qū)的、基本的因素，其原因大致可分為兩類：
機(jī)械性梗阻，一般認(rèn)為急性膽囊炎患者90%以上有結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，導(dǎo)致膽汁滯留;有作者認(rèn)為，即使手術(shù)或尸檢時膽囊內(nèi)無結(jié)石發(fā)現(xiàn)，也不能證明在病變早期無結(jié)石存在，而可能結(jié)石已被排至膽總管。除結(jié)石外，膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小，膽囊管本身過于曲折、畸形，或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入，以及腫大淋巴結(jié)壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。
功能性障礙研究證實(shí)，膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂，膽囊的正常排空活動受阻，可造成一時性的膽汁滯留。當(dāng)腹內(nèi)臟器有病變時，如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等，內(nèi)臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動傳至大腦皮質(zhì)，引起皮質(zhì)的功能紊亂，從而反射性地導(dǎo)致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣，致使整個膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內(nèi)長期膽汁滯留和濃縮，可刺激膽囊黏膜，引起炎性病變，加上細(xì)菌感染，即可形成急性膽囊炎。
2.細(xì)菌感染
引起急性膽囊炎的細(xì)菌大約70%為大腸埃希桿菌，其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌，還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性。細(xì)菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管，有時也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散?？傊?，細(xì)菌到達(dá)膽囊的路徑很多。
3.其他原因
臨床上有少數(shù)病例既無膽汁滯留亦無細(xì)菌感染而為其他的原因。主要見于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術(shù)、灼傷等可導(dǎo)致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時，由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加，排空減慢。此外，當(dāng)胰、膽管共通管梗阻時，反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活，與膽汁酸結(jié)合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂轉(zhuǎn)為溶血卵磷脂，這兩者作用于膽囊壁，產(chǎn)生損害。
(二)發(fā)病機(jī)制
當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時，由于膽囊是—盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學(xué)性膽囊炎;同時，膽汁滯留和(或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn)，在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素，認(rèn)為這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。
如果膽囊管梗阻不及時松解，那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染，從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔;對于老年，患有糖尿病和動脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽，臨床上多見于發(fā)病的第2周，若不及時治療，則很快會并發(fā)穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無膽囊壁的血供障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。
根據(jù)炎癥的輕重和病程長短，急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。
1.單純性膽囊炎
屬于輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫，囊壁稍增厚;肉眼觀察膽汁較黏稠，略顯混濁或無明顯異常，鏡下可見白細(xì)胞浸潤，黏膜上皮脫落，但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。
2.化膿性膽囊炎
膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍(lán)綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張;膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個膽囊內(nèi)充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時，膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。鏡下可見大量單核細(xì)胞浸潤，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。
3.壞疽性膽囊炎
病情嚴(yán)重時，有時膽囊脹大過甚，囊壁血運(yùn)受阻，引起囊壁的缺血壞疽;膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。上述變化終均可致膽囊穿孔，甚至膽囊與十二指腸之間形成內(nèi)瘺。鏡下除可有炎細(xì)胞浸潤、囊壁水腫、滲血外，還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔;有時可見小動脈粥樣硬化伴管腔狹窄。
【膽囊增大】詳細(xì)分析
【臨床表現(xiàn)】
1.突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。
2.發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。
3.10%病人可有輕度黃疸。
4.過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。
5.右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽性。30%-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。
【診斷】
對有右上腹突發(fā)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛(wèi)，Murphy征陽性，白細(xì)胞計數(shù)增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病。如以往有膽絞痛病史，則診斷更可肯定。
需要指出的是，15%～20%的病例其臨床表現(xiàn)較輕，或癥狀發(fā)生后隨即有所緩解，但實(shí)際病情仍在進(jìn)展時，可增加診斷上的困難。
十二指腸引流試驗對急性膽囊炎的診斷幫助不大，反而會促使膽囊收縮而加重腹痛，引起膽石嵌頓。故在病程急性期，十二指腸引流應(yīng)視為禁忌。
膽囊壁變薄：乳頭狀腺癌 可能由乳頭狀或息肉惡變而來，腫瘤向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面有潰瘍，易引起感染。腫瘤如果阻塞膽囊頸，可使膽囊腫大，膽囊壁變薄，類似膽囊膿腫或積液。
膽囊積水：供應(yīng)膽囊營養(yǎng)的血管是終末動脈，當(dāng)膽囊的出路阻塞時，由于膽囊粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，造成膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊膨脹、積水，膽囊壁的血管因此受壓而缺血、壞死。當(dāng)膽囊缺血時，膽囊抵抗力下降，細(xì)菌就容易生長繁殖，趁機(jī)活動起來而發(fā)生膽囊炎。膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變，為膽囊的常見病。在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，本病多見于35～55歲的中年人，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。
膽囊壁纖維化：當(dāng)膽囊壁發(fā)生炎癥并出現(xiàn)纖維化時，則膽囊呈收縮狀態(tài)，即所謂的慢性非結(jié)石性膽囊炎。1、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大時可觸及膽囊。2、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，Murphy征陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。
膽囊體積縮小：膽囊管綜合征臨床輔助檢查靜脈注入CCK后膽囊體積縮小不超過45%。膽囊管綜合征(Biliar Cystic Duct Syndrome)是指膽囊管的機(jī)械性非結(jié)石性部分梗阻，引起膽汁排出不暢，膽囊內(nèi)壓升高所致的一組以膽絞痛為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。本征也稱膽囊管部分阻塞綜合征，膽囊運(yùn)動障礙綜合征，原發(fā)性慢性膽囊管炎，Cozzolino膽囊管綜合征。
預(yù)防急性膽囊炎要做到以下幾項：
1.注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。
2.保持大便暢通。
3.要改變靜坐生活方式，多走動，多運(yùn)動。
4.要養(yǎng)性。長期家庭不睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。
