福建省作為我國四大醫(yī)改試點省之一，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面具有一定自主權。在藥品集中采購方面，福建同樣表現(xiàn)不凡。
2014年集中采購方案
2014年6-9月，《福建省2014年醫(yī)療機構藥品集中招標采購實施意見》(以下簡稱《意見》)、《福建省2014年醫(yī)療機構藥品集中采購實施方案》(以下簡稱《方案》)相繼發(fā)布。將基藥與非基藥合并采購，并提出將采購權力下放給醫(yī)療機構。除常用低價藥品外，在省級集中招標采購的基礎上，要求各醫(yī)療機構按照不低于上年度藥品品種實際使用量(金額)的80%，向區(qū)域內(nèi)藥品集中采購管理機構申報當年擬采購量，由各設區(qū)市、省屬醫(yī)療機構等按照“帶量采購、量價掛鉤”方式進行議價和采購，確定終中標品種、中標企業(yè)、采購數(shù)量及價格，并鼓勵進行跨區(qū)域聯(lián)合采購。
在層次劃分方面，福建劃分為兩個層次;在限價方面，采集近三年內(nèi)全國低中標價，“左右聯(lián)動”參考低中標價;對競價藥品，福建采用“倒雙信封”評審，即先評審商務標書，符合要求的申報企業(yè)再進入經(jīng)濟技術標書的評審，進一步加大了價格在評審中的作用;議價藥品采用議價方法評審，采取人機對話或其他方式進行。
此外，在配送環(huán)節(jié)，福建為提高集中度作努力。要求各設區(qū)市在開展帶量采購前確定本區(qū)域不超過10家基本藥物和非基本藥物配送企業(yè)，并在采購網(wǎng)上公布，供醫(yī)療機構選擇。提出“兩票制”，即藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以此減少流通環(huán)節(jié)的層層加價。
7號文后新變化
2015年2月底，7號文出臺拉開新一輪集中采購序幕。2015年8月底，福建在征求意見之后，正式發(fā)布《福建省醫(yī)療機構新一輪藥品集中采購實施方案(2015年修訂版)(以下簡稱《修訂版》)?！缎抻啺妗钒凑?號文精神調(diào)整了此前2014年方案的部分內(nèi)容，如將“倒雙信封”調(diào)整為先評經(jīng)濟技術標再評商務標的“正雙信封”。
《修訂版》繼續(xù)執(zhí)行“帶量采購”，要求各采購聯(lián)合體應發(fā)揮帶量采購的優(yōu)勢，進行聯(lián)合帶量議價采購，每個競價組按照“單一貨源”(即“一品種一廠家”)的原則確定帶量采購藥品。在藥款結算方面，福建要求開展藥品統(tǒng)一結算賬戶的試點工作，通過公開招標選擇藥款集中支付結算開戶銀行，開設藥品集中支付結算賬戶，由銀行提供藥品周轉金服務，醫(yī)療機構將藥品貨款繳存進結算賬戶，由結算賬戶按時向企業(yè)支付藥品貨款，確保藥品貨款及時支付。
此外，《修訂版》創(chuàng)新了競價分組方式，改變各省普遍根據(jù)質(zhì)量指標進行層次劃分的做法，探索按照經(jīng)濟技術標得分進行劃分，經(jīng)濟技術標90分及以上的劃分為第一層。這種分組方式能綜合評價藥品的整體質(zhì)量，但對經(jīng)濟技術標的設計要求很高，如果在指標體系、測算權重等方面存在不足，會極大影響技術標得分結果，帶來很大的偏倚;此外，90分的分數(shù)線劃分的依據(jù)不清，有點過于隨意。
醫(yī)保支付方式改革推進
2015年12月22日，福建省政府辦公廳公布了《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》，提出全面推進以總額控制為基礎，按病種付費、按人頭付費等復合式付費方式改革。2015年底前各統(tǒng)籌區(qū)開展20個以上單病種付費結算試點;2016年繼續(xù)擴大單病種試點病種數(shù)，達到100個病種以上;2017年探索開展按疾病診斷關聯(lián)性分組(DRGs)付費方式。
藥品作為衛(wèi)生費用的重要組成，自然也將受到醫(yī)療支付方式的影響，該意見提出建立激勵約束機制，按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定醫(yī)保與醫(yī)院對結余額度與超支費用的處理和分擔辦法，充分調(diào)動醫(yī)院對醫(yī)療費用控制的積極性和主動性，并提出了具體的參考比例。
藥品醫(yī)保支付與帶量采購配合降價
相隔兩天，關于藥品醫(yī)保支付的專門文件隨即公布，《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標準實施辦法》(以下簡稱《辦法》)明確對入圍和非入圍2015年省級采購目錄的藥品分別實施支付標準與支付限額。由省級制定，個別地方可適當調(diào)低。
在結算方面，《辦法》提出“定點醫(yī)療機構醫(yī)保藥品銷售價格低于醫(yī)保藥品支付標準(限額)的，按實際銷售價格結算藥品費用”，同時又規(guī)定“公立定點醫(yī)療機構銷售醫(yī)保藥品價格高于帶量采購價格的差價收入，上繳同級財政部門作為獎勵基金，具體獎勵辦法另行制定?！痹谶@樣的激勵機制下，醫(yī)院被允許低進高賣。由于銷售價低于支付標準時按照實際銷售價結算，為了獲得更大的結余空間，醫(yī)院將按照醫(yī)保支付標準(即省級入圍價)進行銷售。
從2016年1月公布的《省屬(福州)片區(qū)2016年藥品帶量議價采購工作方案(征求意見稿)》來看，整個方案實質(zhì)上是零差率政策后的一次“利潤轉移”。福建順應全國改革趨勢取消原有的15%藥品加成后，醫(yī)院向上尋求利潤空間已經(jīng)不可能，為了保證利潤不減，福建開始向下尋找空間。在省級入圍價的基礎上，帶量采購環(huán)節(jié)將實施10%～30%階梯降價，平均約15%的利潤空間將上繳同級財政，獎勵辦法另行制定。
整個福州片區(qū)帶量采購方案并未強調(diào)如何確定及保證采購量的問題，反而成為了單邊降價的二次議價方案。在低價格全國聯(lián)動的背景下，企業(yè)面對用量上的依舊不確定，顯得尤為弱勢。更值得一提的是，該帶量采購方案采用綜合評價的方式，雖然文件上的價格維度占6～7分，但從實際得分來看，經(jīng)濟技術標部分可以拉開的分差相當有限，價格將成為福建未來帶量采購的絕對主導因素。
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