【肝硬化】簡(jiǎn)介
肝硬化(hepatic sclerosis)是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。臨床上以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。
肝硬化基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
發(fā)病部位： 肝
傳染性：無傳染性
多發(fā)人群：20～50歲的男性
相關(guān)癥狀： 疲乏 食欲不振 門脈高壓 嘔血 黑便
并發(fā)疾病： 肝性腦病 腹膜炎 黃疸 肺炎 原發(fā)性肝癌
肝硬化診療知識(shí)
就診科室： 肝病 消化內(nèi)科
治療費(fèi)用： 市三甲醫(yī)院約(3000 —— 8000元)
治愈率：60%
治療方法： 藥物治療、飲食療法、手術(shù)治療
相關(guān)檢查： 肝臟及膽囊叩診 肝壓痛 胸腹水常規(guī)檢查 大生化檢查 血漿凝血因子Ⅱ活性測(cè)定
相關(guān)手術(shù)： 腹腔靜脈分流術(shù)
肝硬化去醫(yī)院必看
就診時(shí)間： 無特殊，盡快就診
就診時(shí)長(zhǎng)： 初診預(yù)留1天，復(fù)診每次預(yù)留1天
復(fù)診頻率/診療周期： 門診治療：每周復(fù)診至待肝脾好轉(zhuǎn)后，不適隨診。 嚴(yán)重者需入院治療。
就診前準(zhǔn)備： 建議，就診前一天晚8點(diǎn)起禁食，就診當(dāng)天選擇8:00~9:00時(shí)段空腹就診。
【肝硬化】哪些癥狀
常見癥狀
疲乏 食欲不振 門脈高壓 嘔血 黑便 扣痛 甲胎蛋白增高 上腹部包塊 腹壁靜脈怒張一、癥狀
一、癥狀
在我國(guó)以20～50歲的男性多見，青壯年的發(fā)病多與病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生蟲感染有關(guān)。
肝硬化的起病和過程一般較緩慢進(jìn)行，也可能隱伏數(shù)年之久(平均2～5年)。不少病人是在體格檢查或因食管靜脈曲張突然嘔血或因其他疾病進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，甚或在尸解時(shí)才被診斷。
1.一般癥狀
疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動(dòng)程度有關(guān)。產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振攝入熱量不足以及糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)。另外由于肝臟損害或膽汁排泄不暢時(shí)血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能和乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的減少，肌肉活動(dòng)后乳酸蓄積過多之故;體重下降也為常見癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等;低熱原因可能系肝細(xì)胞壞死，炎癥活動(dòng)或由于腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)，進(jìn)入體循環(huán)，未經(jīng)肝臟滅活而引起。此外肝臟不能滅活致熱性激素，如還原尿睪酮等也可發(fā)現(xiàn)。
2.消化道癥狀
常有食欲不振或伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。與肝功能障礙和門靜脈高壓，使胃腸道阻性充血而分泌與吸收功能發(fā)生紊亂所致。晚期出現(xiàn)腹水或消化道出血。
(1)食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張：均可引起大量出血，其中食管靜脈曲張破裂大出血多見。表現(xiàn)為嘔吐大量鮮紅色血并有黑便。出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死亡。大量出血時(shí)可排出血便。痔靜脈出血為鮮血便，但較少見。
(2)胃黏膜病變：常為肝硬化的并發(fā)癥。由門脈高壓引起的稱為門脈高壓性胃病。門脈高壓引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈)普遍擴(kuò)張、扭曲，形成動(dòng)靜脈短路和血管瘤，黏膜下靜脈動(dòng)脈化所致。內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)為充血性紅斑、“馬賽克征”或“蛇皮征”。一般在彌漫性充血、水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的紅斑，中央明顯發(fā)紅，周邊漸淡，紅白區(qū)對(duì)比顯著，界限清楚。有的呈明顯的蜘蛛痣樣改變，常可伴有散在的甚至彌漫性的糜爛、出血或小的潰瘍?？梢鹕舷莱鲅?，其出血較食管靜脈曲張破裂出血緩和，可有嘔咖啡色物和黑便。
(3)消化性潰瘍：在肝硬化病人比正常人發(fā)病多，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在臨床尸解中分別為18.6%和17.7%，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。其發(fā)病原理可能為：
①食物中的組氨酸經(jīng)脫羧后形成組胺，在肝臟內(nèi)解毒。肝硬化時(shí)解毒功能低下，側(cè)支循環(huán)形成后存在于門靜脈的促胃液分泌的物質(zhì)組胺、5-羥色胺均不經(jīng)肝滅活直接入體循環(huán)而使胃酸分泌增加。
②門脈高壓時(shí)，上消化道黏膜下靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血引起黏膜微循環(huán)障礙、代謝紊亂，黏膜細(xì)胞壞死，形成糜爛、出血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生潰瘍。
③肝硬化時(shí)常伴有內(nèi)毒素血癥，腸道吸收內(nèi)毒素經(jīng)側(cè)支循環(huán)入體循環(huán)，加重黏膜屏障的破壞而發(fā)生潰瘍及消化道出血。
④肝腎綜合征時(shí)有毒物質(zhì)的貯留直接破壞黏膜屏障。
⑤感染作為應(yīng)激因素而發(fā)生潰瘍。急診內(nèi)鏡檢查報(bào)道肝硬化病人上消化道出血由食管靜脈曲張破裂引起者占24%～41%，而非靜脈曲張破裂出血者占45%～76%。
(4)反流性食管炎：腹水病人由于腹壓增高，引起胃液反流入食管，侵蝕食管黏膜發(fā)生炎癥而致食管靜脈破裂大出血。
(5)腹瀉：相當(dāng)多見，多為大便不成形。由于腸壁水腫，吸收不良(脂肪為主)，煙酸缺乏等。
(6)膽系感染、膽結(jié)石：肝硬化合并此癥均高于非肝硬化者。膽系感染多為慢性病毒性感染。膽結(jié)石的原因系由于慢性溶血、巨脾分泌溶血素及膽系感染而形成膽紅素鈣結(jié)石。
3.營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)
消瘦、貧血、有各種維生素缺乏癥。如夜盲、皮膚粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎、陰囊炎、脂溢性皮炎。指甲蒼白或呈匙狀、多發(fā)性神經(jīng)炎等。
4.血液系統(tǒng)表現(xiàn)
出血傾向多見，由凝血因子缺乏及脾功能亢進(jìn)血小板減少而引起皮膚黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑、鼻出血、牙齦出血，女性常有月經(jīng)過多。脾功能亢進(jìn)時(shí)，對(duì)血細(xì)胞的生成產(chǎn)生抑制作用及對(duì)血細(xì)胞的破壞增加，使紅、白細(xì)胞和血小板減少。貧血可因鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起。溶血性貧血可因脾功能亢進(jìn)引起，病情較輕，臨床不易辨認(rèn)。肝炎后肝硬化還可合并再生障礙性貧血以及血液病(血小板增多癥、急粒白血病、慢粒白血癥、慢性淋巴性白血癥及Evans綜合征)。
骨髓檢查有助于各種貧血的鑒別。高球蛋白血癥時(shí)可能有漿細(xì)胞的增生，慢性肝功能衰竭時(shí)骨髓增生活躍。血色病病人骨髓中可有過量的含鐵血黃素。罕見的病例可出現(xiàn)有棘紅細(xì)胞貧血。
5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)
血?dú)夥治霰砻魇Т鷥斊诟斡不∪酥屑s半數(shù)血氧飽和度降低，氧分壓下降。不合并原發(fā)性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管異常而出現(xiàn)的動(dòng)脈氧合不足、動(dòng)脈低氧血癥、發(fā)紺、杵狀指等癥候群稱為肝肺綜合征。臨床上主要表現(xiàn)肝硬化伴發(fā)發(fā)紺、杵狀指。發(fā)生機(jī)制主要是右向左分流所致。肝硬化時(shí)可并發(fā)肺動(dòng)靜脈瘺和胸膜蜘蛛痣，可使靜脈血未經(jīng)氣體交換而直接分流入肺靜脈，病人出現(xiàn)明顯的發(fā)紺、低氧血癥，而且吸氧難以糾正。本病可以用二維超聲心動(dòng)圖診斷。采用靛氰綠(ICG)為顯影藥，與生理鹽水適當(dāng)攪拌可產(chǎn)生微氣泡。當(dāng)從外周靜脈注入后，在正常人僅右心顯影，氣泡不會(huì)出現(xiàn)于左心。當(dāng)存在肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，則表現(xiàn)為左房延遲顯影。99mTc-MAA核素掃描對(duì)肺內(nèi)分流的診斷也有意義。因白蛋白聚合物平均直徑為20～60?m，注射后被肺泡毛細(xì)血管捕捉而不能在肺外出現(xiàn)。當(dāng)在肺外掃描發(fā)現(xiàn)99mTc-MAA蓄積，則可以認(rèn)為存在動(dòng)靜脈分流。另外，肺內(nèi)動(dòng)靜脈的功能性分流也與肝肺綜合征存在密切的關(guān)系。造成功能性分流的因素可能為心輸出量的增加和血管容積的擴(kuò)張;肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)比例失常;低氧性肺血管收縮等。同時(shí)，門靜脈至肺靜脈的側(cè)支血管形成以及大量腹水使橫膈抬高而減少肺活量也是血氧飽和度降低的原因。
6.皮膚表現(xiàn)
可有黃疸，血膽紅素多在17.1～51.3?mol/L以下，可能由于溶血引起。但多數(shù)因肝細(xì)胞功能障礙對(duì)膽紅素不能攝取或不能結(jié)合、排泌等所致。若肝細(xì)胞有炎癥壞死，黃疸加深，可達(dá)68.4～85.5?mol/L以上，甚至達(dá)342.0?mol/L。
(1)胡蘿卜素血癥(carotinemia)：正常時(shí)肝細(xì)胞能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)為維生素A。由于肝功能減退，在食用大量胡蘿卜素的水果或蔬菜時(shí)，出現(xiàn)胡蘿卜素血癥，皮膚、手掌、足心呈黃色。
(2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形狀是中央隆起3～5mm，周圍直徑2～3mm，稱體部。該部體溫較周圍高3℃;周圍呈血管網(wǎng)，稱為爪。每個(gè)爪的分支如放大20倍，可以看出有6～7個(gè)小分支。蜘蛛痣大小不等，多種多樣，初發(fā)者可僅1mm大小。特點(diǎn)是鮮紅色，血流方向?yàn)樽灾醒肓飨蛩闹埽么箢^針尖壓體部，周圍血管網(wǎng)即消失。較大的蜘蛛痣中央可有搏動(dòng)，望診、觸診均能證實(shí)。
蜘蛛痣的好發(fā)部位是面、頸、手各部，其次為胸、臂、背等處，極少見于口唇、耳、甲床、黏膜;臍以下更少見，原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以發(fā)生。但如大而典型則多為肝病引起。男性病人出現(xiàn)蜘蛛痣對(duì)肝病更有診斷意義。
(3)肝掌：一般在大小魚際，該處皮膚發(fā)紅。重者各指尖端甚至掌心部均發(fā)紅。因這些部位動(dòng)、靜脈吻合支比較集中。同樣表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及妊娠。
(4)毛細(xì)血管擴(kuò)張：原理同蜘蛛痣，多發(fā)生于面部及下肢，呈細(xì)分支狀，色鮮紅。
(5)指甲：可有白色橫紋(Muehrcke line)。Terry曾描述肝硬化的白指甲。
(6)肝病面容：面色多黝黑污穢樣無光澤，可能由于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，或肝臟不能代謝黑色素細(xì)胞刺激素所致。除面部外，手掌紋理及皮膚皺褶處也可有色素沉著。
7.內(nèi)分泌系統(tǒng)
女性月經(jīng)紊亂。男性性欲減退、陽痿、睪丸萎縮及男乳女化。
8.糖代謝
肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者為高。肝功能損害嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)低血糖，進(jìn)食可緩解。
9.電解質(zhì)代謝
(1)低鉀：是肝硬化常見的現(xiàn)象。醛固酮增多，易引起排鉀。利尿藥的應(yīng)用，常造成電解質(zhì)紊亂而產(chǎn)生低血鉀。若有嘔吐、腹瀉可致大量失鉀。腎小管回吸收鉀的功能較差，而回吸收鈉的能力較強(qiáng)。有堿中毒時(shí)，已處于嚴(yán)重缺鉀狀態(tài)，腎小管仍可排除大量鉀，使細(xì)胞內(nèi)外的pH梯度增加。細(xì)胞內(nèi)的K 與細(xì)胞外的H 交換，使細(xì)胞內(nèi)的pH降低，易引起氨的吸收而誘發(fā)肝性腦病。
(2)低鈉：水腫和腹水可引起稀釋性低鈉血癥;利尿藥的應(yīng)用可引起缺鈉性低鈉血癥。是肝硬化常見的現(xiàn)象。
10.肝脾情況
肝硬化時(shí)肝脾的大小、硬度和平滑度，隨病情的早晚而不同。肝臟性質(zhì)與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)多少，肝細(xì)胞再生與結(jié)締組織增生和收縮的程度有關(guān)。早期肝大、表面光滑、中等硬度，肋下1～3cm。晚期縮小、堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)狀不平、邊銳利。肋下不能觸及時(shí)，劍突下多可觸到，一般無壓痛。如有炎癥存在可有壓痛。大部分病人有脾大，可在肋下觸及，一般2cm以上。晚期可腫大平臍，有時(shí)為巨脾。無壓痛，表面光滑。若伴脾周圍炎或脾栓塞時(shí)可有壓痛。
11.腹水
腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已進(jìn)入晚期，是失代償?shù)谋憩F(xiàn)。在出現(xiàn)腹水前，常有腹脹，其后腹水逐漸出現(xiàn)。短期出現(xiàn)較多量腹水者常有誘因可尋，如上消化道出血、感染、門靜脈血栓、外科手術(shù)等等。
12.胸腔積液
腹水病人伴胸腔積液者不少見，約5%～10%，多為右側(cè)，雙側(cè)者較少，單純左側(cè)胸腔積液者少見。胸腔積液發(fā)生的原因，可能有低蛋白血癥;奇靜脈半奇靜脈開放，壓力增高;肝淋巴流增加導(dǎo)致胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積、破裂，使淋巴液外溢;腹腔壓力增高，膈肌腱索變薄形成孔道，則腹水流入胸腔。但因肝硬化時(shí)抵抗力下降，應(yīng)警惕結(jié)核性感染導(dǎo)致的胸膜炎。
13.神經(jīng)精神癥狀
如出現(xiàn)嗜睡、興奮和木僵等癥狀，應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生。
根據(jù)臨床表現(xiàn)和肝功能情況可將肝硬化分為代償期與失代償期。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
失代償期肝硬化診斷不難，肝硬化的早期診斷較困難。
1.代償期
慢性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應(yīng)高度懷疑。肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm，質(zhì)硬，而無其他原因解釋，是診斷早期肝硬化的依據(jù)。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常，單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時(shí)肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。
2.失代償期
癥狀、體征、化驗(yàn)皆有較顯著的表現(xiàn)，如腹水、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進(jìn)及各項(xiàng)肝功能檢查異常等，不難診斷。但有時(shí)需與其他疾病鑒別。
三、分類
肝硬化的形成和發(fā)展過程多數(shù)是緩慢的(除急性重癥型、亞重癥型肝炎短期內(nèi)即發(fā)生肝硬化外)，肝臟再生能力很強(qiáng)，有較大的代償能力，也往往有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的代償期。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)代償期的肝硬化，控制病程的進(jìn)展，有可能使病人長(zhǎng)期處于代償階段。
1.代償期(早期或隱性期)：
臨床無明顯表現(xiàn)，甚至無任何不適，如常人。在健康檢查或因其他疾病行剖腹手術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)，或因突然消化道出血以及腹腔檢查、死后尸解被發(fā)現(xiàn)。此期可有不甚明顯的食欲不振、惡心、腹脹，大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大，且質(zhì)較硬。一般無壓痛，肝功檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常。多見于小結(jié)節(jié)性肝硬化，進(jìn)展緩慢，后進(jìn)入失代償期出現(xiàn)嘔血或腹水等并發(fā)癥。
2.失代償期(晚期)：
表現(xiàn)肝硬化的各種癥狀及體征。常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)，如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等。肝功能檢查呈現(xiàn)明顯異常。多見于大結(jié)節(jié)性肝硬化，病變持續(xù)進(jìn)展，而因肝功能衰竭告終。
【肝硬化】應(yīng)該做哪些檢查
常見檢查
肝臟及膽囊叩診 肝壓痛 胸腹水常規(guī)檢查 大生化檢查 血漿凝血因子Ⅱ活性測(cè)定 血漿凝血因子Ⅶ活性測(cè)定 異常凝血酶原(APT) 肝顯像 尿戊糖 胸腹水檢查 血清r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 血漿凝血因子X活性測(cè)定 反映肝臟間質(zhì)變化的試驗(yàn) 反映肝臟貯備功能的試驗(yàn) 定量肝功能試驗(yàn) 肝功能檢查 絮狀沉淀試驗(yàn) 總膽紅素(TBIL,STB) 1分鐘膽紅素 血常規(guī) 肝腹水的檢查 磷脂 漿膜腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板凝集試驗(yàn)(PAgT) 血清α2-巨球蛋白(α2-MG) 維生素A結(jié)合蛋白(RBP) 血清α1抗胰蛋白酶測(cè)定(α1-AT ) 白蛋白(A,Alb) 凝血酶時(shí)間 苷-膽酸 高密度脂蛋白膽固醇 胰腺腫瘤標(biāo)記(CA 19-9) 尿素 尿醛固酮 血清α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH) 甲胎蛋白變異體(AFPV) 腦脊液肌酸激酶 靛氰綠潴留試驗(yàn) 胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn) 對(duì)氨馬尿酸合成試驗(yàn) 利多卡因代謝試驗(yàn) 氨基比林呼氣試驗(yàn) 功能性肝臟體積測(cè)定 動(dòng)脈血酮體比測(cè)定 氨基酸清除率測(cè)定 C肽(C-PR) 血清蛋白電泳(SPE) 漿膜腔積液蛋白 全血鎳(Ni) 血清α-L-巖藻糖苷酶(α-FU) 胸腔積液檢查 免疫球蛋白A 尿膽素 雌二醇(E2) 血清胰高血糖素(PG) 蛋白結(jié)合碘(PBI) 纖維蛋白原(Fg,FIB) 血清膽堿酯酶(CHE) 血清膽汁酸測(cè)定(TBA) 血清粘蛋白(SM) 血清白蛋白與球蛋白比值(A/G) 肝、膽、脾CT檢查 血清鋅(Zn) 血清總蛋白(TP,TP0) 脂蛋白X(LP-X) 血清異枸櫞酸脫氫酶(ICD) 血清白蛋白(ALB,A) 血清5'-核苷酸酶(5'-NT) 尿液N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(UNAG) 血清淀粉酶(AMS) 血支原體抗體測(cè)定 纖維蛋白降解產(chǎn)物 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3p試驗(yàn)) 脂蛋白電泳(SLE,LPE,LE) 維生素A耐量試驗(yàn) 血清精氨酰琥珀酸裂解酶(ASAL) 癌抗原50(CA50) 血清苯丙氨酸(Phe) 尿17-酮皮質(zhì)類固醇(17-KS) 尿膽原(URO) 丁醇提取碘(BEI) 尿免疫球蛋白(Ig) 去甲基腎上腺素(NM) 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶(iso-r-GTP) 血心鈉肽(ANP) 血清人層粘連蛋白(LN) 纖溶酶原活性(PLG,A) 癌抗原19-9(CA19-9) AST 肝動(dòng)態(tài)血池顯像 漿膜腔積液葡萄糖 總?cè)饧谞钕僭彼?TT3) 血清乳酸脫氫酶同工酶(LDHI) 血小板聚集試驗(yàn)(PAgT) 肝臟疾病超聲診斷 血沉 RBC 醛固酮 乳酸脫氫酶 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GTP) 免疫球蛋白M 尿膽紅素(BIL) 全血黏度 血漿結(jié)合球蛋白半定量測(cè)定 血紅素結(jié)合蛋白 石膽酸 透明質(zhì)酸 血清游離甘油 全血容量 積液纖維結(jié)合蛋白 血清N-乙酰-β-氨基葡萄糖酶(NAG) 抗肝細(xì)胞膜抗原抗體(ALMA) 血清單胺氧化酶(MAO) 漿膜腔積液病原體 酸性磷酸酶 尿酚紅排泄試驗(yàn)(PSP) 血液黏度 移動(dòng)性濁音 液波震顫(fluid thrill) 肝膽動(dòng)態(tài)顯像
檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
1、血常規(guī) 在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少，常在4.0×109/L(4000)以下。血小板多在50×109/L(50000)以下。多數(shù)病例呈正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)病例可為大細(xì)胞性貧血。
2、尿檢查有黃疸時(shí)尿膽紅素/尿膽原陽性。
3、腹水常規(guī)檢查 腹水為漏出液，密度1.018以下，李氏反應(yīng)陰性，細(xì)胞數(shù)100/mm3以下，蛋白定量少于25g/L。
4、肝功能試驗(yàn) 肝臟功能很復(fù)雜。臨床檢驗(yàn)方法很多，但還難以反映全部功能狀態(tài)。各種化驗(yàn)結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。
(1)反映蛋白代謝的試驗(yàn)：
①血漿蛋白測(cè)定：白蛋白可<30g/L以下，正常(40～50)g/L。球蛋白可>40g/L(正常20～30g/L)。白蛋白和球蛋白的比例倒置，比值一般為0.5～0.7，多小于1(正常1.3～2.5∶1)。
②絮狀試驗(yàn)：肝硬化時(shí)血漿蛋白的異常，可使病人血清和某些試藥混合時(shí)發(fā)生比正常更顯著的沉淀，呈混濁或絮狀物而析出，稱為絮狀試驗(yàn)陽性。γ球蛋白增加可引起陽性;白蛋白、ɑ1球蛋白及β球蛋白可抑制此反應(yīng)。絮狀試驗(yàn)主要反映炎癥程度，并不反映肝細(xì)胞破壞的程度。在肝功能代償期，絮狀及濁度試驗(yàn)可正?；蜉p度異常。而在失代償期，均不正常。其中以鋅濁度試驗(yàn)靈敏(正常12單位以下)。腦磷脂絮狀試驗(yàn)次之(正常 以下)。麝香草酚濁度試驗(yàn)不敏感(正常6單位以下)。目前已很少應(yīng)用。
③蛋白電泳：肝硬化時(shí)可呈白蛋白降低(正常54%～61%)，ɑ球蛋白增高(正常ɑ1 4%～6%，ɑ2 7%～9%)，β球蛋白變化不大(正常10%～13%)，γ球蛋白常有增高(正常17%～22%)。蛋白電泳中各種蛋白成分，除免疫球蛋白外，皆由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成。γ球蛋白由網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞所合成。白蛋白明顯低下，γ球蛋白明顯升高，常反映慢性進(jìn)行性的肝臟病變。在各種肝硬化中常有此種表現(xiàn)。持續(xù)性的γ球蛋白升高，而白蛋白正常，可見于代償性肝硬化。慢性肝病進(jìn)入肝硬化時(shí)可有ɑ1球蛋白減少。β球蛋白增高，常反映有膽管梗阻。
④血氨測(cè)定：肝性腦病時(shí)，血氨可以升高。正常血氨為34～100?mol/L。
(2)膽紅素代謝試驗(yàn)：肝功能代償期多不出現(xiàn)黃疸。失代償期約半數(shù)以上病人出現(xiàn)黃疸。有活動(dòng)性肝炎存在或膽管梗阻時(shí)，一分鐘膽紅素增高及總膽紅素增高。
(3)血清酶學(xué)檢查：肝硬化時(shí)，常有ALT和AST(GPT、GOT)升高，反映肝細(xì)胞損害的程度。代償期肝硬化或不伴有活動(dòng)性炎癥的肝硬化可不升高。
單胺氧化酶(MAO)與膠原代謝有關(guān)，其活性可以反映肝纖維化形成過程及程度。如肝內(nèi)輕度纖維化，其活性大致正常，若肝內(nèi)有明顯的纖維形成，MAO活性升高。肝硬化約80%以上升高。亞急性重癥肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期MAO亦增高。肝臟以外的疾病如糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)，肢端肥大癥，進(jìn)行性硬皮病，心力衰竭，肝淤血以及小兒骨組織增生，老年動(dòng)脈硬化癥時(shí)也可以升高。肝硬化病人纖維化形成過程已處于靜止或瘢痕期，由于成纖維活力不明顯，MAO可以正常。
血清膽堿酯酶(ChE)：肝硬化失代償期ChE活力常明顯下降，其下降程度與血清白蛋白相平行。此酶反映肝臟貯備能力，若明顯降低提示預(yù)后不良。
(4)凝血酶原時(shí)間測(cè)定：早期肝硬化的血漿凝血酶原多正常，而晚期活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，則明顯延長(zhǎng)，若經(jīng)維生素K治療不能糾正者，提示預(yù)后欠佳。
(5)血清腺苷脫氨酶(ADA)測(cè)定：ADA是肝損害的一個(gè)良好指標(biāo)，大體與ALT一致。反映肝病的殘存病變較ALT為優(yōu)。諸多報(bào)道證明ADA活性與肝纖維化程度有關(guān)。肝纖維化時(shí)突出特征是成纖維細(xì)胞數(shù)增加及細(xì)胞合成膠原的能力增強(qiáng)，核酸代謝加速而引起ADA(核酸分解酶)活性增加。因此ADA測(cè)定對(duì)肝纖維化的診斷有價(jià)值。
(6)血清Ⅲ型前膠原肽(P-Ⅲ-P)測(cè)定：近年來認(rèn)為測(cè)定血清P-Ⅲ-P是目前診斷肝纖維化好的指標(biāo)，其水平與肝組織病理所見纖維化程度呈正相關(guān)，其正常值為(0.64±0.11)U/ml。
(7)血清透明質(zhì)酸(HA)測(cè)定：HA是近年受注意的較好反映肝內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞合成HA增加的標(biāo)志。在肝臟受損后，在嚴(yán)重肝纖維化時(shí)，影響門腔靜脈分流，使帶入肝內(nèi)需清除的HA減少，更增加了血中HA濃度。HA測(cè)定反映了肝纖維化的不同環(huán)節(jié)。
(8)β脯氨酸羥化酶(IRβ-pH)測(cè)定：肝病慢性化時(shí)，主要先導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)而肝硬化，研究證明，羥脯氨酸僅存于膠原中，為膠原組成部分，并在維持膠原空間結(jié)構(gòu)上有重要作用，它源于脯氨酸羥化，而IRβ-pH則為膠原合成的關(guān)鍵酶，肝纖維化時(shí)其活性及含量均明顯升高，故對(duì)診斷肝纖維化是一個(gè)較好的指標(biāo)。
(9)色素排泄試驗(yàn)：
①磺溴酞鈉(BSP)留滯試驗(yàn)：磺溴酞鈉為一種染料，靜脈注射5mg/kg，45min后體內(nèi)潴留量應(yīng)<5%，潴留量>10%為異常。肝硬化時(shí)可滯留10%以上。本試驗(yàn)偶可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，現(xiàn)已廢用。
②吲哚青綠(ICG)：是一種色素，注入人體后迅速與血漿白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取排入膽汁，不經(jīng)腎排出。不參與腸肝循環(huán)。靜脈注射0.5mg/kg，15min后取血測(cè)定其潴留率。正常值為(7.83±4.31)%。肝硬化時(shí)潴留率明顯增高可達(dá)20%以上。本試驗(yàn)比BSP更敏感，副作用有惡心、嘔吐、頭痛或蕁麻疹等占1.68%。
(10)血清膽固醇、膽固醇酯及膽酸測(cè)定：肝硬化嚴(yán)重時(shí)膽固醇酯減少。代償期或病變不重時(shí)，血清膽固醇正?；蚱停贁?shù)增高。同時(shí)空腹或餐后血清結(jié)合膽酸均高于正常值。由于肝病時(shí)膽酸代謝紊亂，肝細(xì)胞不能有效地?cái)z取經(jīng)腸肝循環(huán)而重吸收的膽酸，從而血中膽酸增高;或因門-腔分流，從小腸吸收的膽鹽，一過性地溢入體循環(huán)，而使血清內(nèi)結(jié)合膽酸升高，有作者認(rèn)為此試驗(yàn)診斷肝硬化較為敏感。
(11)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化時(shí)，由于肝細(xì)胞壞死和再生，從而AFP可以增高。用放射免疫法測(cè)定，一般在300ng/ml以下，當(dāng)肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常，若繼續(xù)升高，應(yīng)警惕有無肝癌的可能。
(12)免疫學(xué)檢查：
①肝炎抗原及抗體測(cè)定：乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)以及丙型、丁型肝炎抗體檢測(cè)對(duì)病因診斷很重要。在我國(guó)肝硬化病人中約70%乙型肝炎病毒表面抗原陽性，約80%乙型肝炎病毒抗體陽性。
②細(xì)胞免疫：E玫瑰花結(jié)形成率，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，在肝硬化時(shí)均降低。可能因T細(xì)胞內(nèi)源性功能缺陷或血清抑制因子有關(guān)。
③體液免疫：
A.免疫球蛋白：肝硬化時(shí)往往丙種球蛋白升高，尤其IgG增高明顯。高球蛋白血癥與肝臟受損，吞噬細(xì)胞清除能力減低，T細(xì)胞功能缺陷，B細(xì)胞功能亢進(jìn)等有關(guān)。
B.非特異性自身抗體：在部分慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化病例出現(xiàn)某些自身抗體，如抗平滑肌抗體、抗核抗體以及抗線粒體抗體等。
C.免疫復(fù)合物：由于肝臟的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能減低，不能迅速清除免疫復(fù)合物，則肝硬化血清免疫復(fù)合物明顯升高。
影像學(xué)檢查
1、超聲波檢查 肝硬化時(shí)由于纖維組織增生，超聲顯示均勻的、彌漫的密集點(diǎn)狀回聲，晚期回聲增強(qiáng)。肝體積可能縮小。如有門靜脈高壓存在，則門靜脈增寬，脾臟增厚。
2、肝穿刺活組織檢查 用此法可以確定診斷同時(shí)可了解肝硬化的組織學(xué)類型及肝細(xì)胞受損和結(jié)締組織形成的程度。但如果取材過少，可有假陰性。目前多采用快速穿刺法，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而安全。
3、腹腔鏡檢查 是診斷肝硬化的可靠方法之一，可直接觀察肝表面。典型者可見肝表面結(jié)節(jié)狀、腹壁靜脈曲張及脾大。還可以在直視下行肝穿刺取活組織檢查。對(duì)于臨床不能確診的病例經(jīng)此項(xiàng)檢查可確診，并可以發(fā)現(xiàn)早期病變。
4、食管X線鋇餐檢查 食管靜脈曲張時(shí)，曲張靜脈高出黏膜，鋇藥于黏膜上分布不均出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時(shí)，鋇藥呈菊花樣充盈缺損。
5、食管鏡或胃鏡檢查 可直接觀察食管、胃有無靜脈曲張，并了解其曲張程度和范圍，有助于對(duì)上消化道出血的鑒別診斷。通過胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較食管X線鋇餐檢查為高。
6、放射性核素掃描 用膠體198金或其他核素作肝掃描，肝硬化病人肝區(qū)可見放射性普遍稀疏，不均勻或斑點(diǎn)狀放射減低區(qū)。用99m锝和113m銦的掃描可見脾臟大小及形態(tài)。肝硬化時(shí)，代償期可見肝影增大，晚期肝影縮小，脾影增大。
7、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT) 對(duì)肝硬化診斷價(jià)值較小。早期呈肝大，密度低。晚期肝縮小，密度多增高，伴脾大和腹水。有人認(rèn)為可用舌葉與右葉寬度比值來診斷肝硬化，二者比值>65%，肝硬化可能性極大;<6%可能性較小。
8、選擇性肝動(dòng)脈造影術(shù) 可反映肝硬化的程度、范圍和類型，對(duì)與原發(fā)性肝癌的鑒別有一定意義。
9、經(jīng)皮脾靜脈造影 可觀察脾靜脈、門靜脈及側(cè)支靜脈的影像，鑒別門靜脈高血壓系肝內(nèi)抑或肝外梗阻引起。并能了解側(cè)支循環(huán)的程度和血流方向，為分流術(shù)提供資料。
10、肝靜脈導(dǎo)管術(shù) 可以測(cè)肝靜脈壓，以了解門靜脈壓的改變。
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