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吞咽困難

【吞咽困難】是什么

正常吞咽功能發(fā)生障礙時稱為吞咽困難，即食物從口腔至胃運過程中受到阻礙的一種癥狀，可由咽部、食管或噴門的功能或器質性梗阻引起?；颊哌M食后即刻或8~10秒鐘內在咽、胸骨后或劍突后粘著、停帶或哽塞感。

【吞咽困難】是怎么引起的

病因分類

(一)口、咽和喉疾病

1、口炎、外傷。

2、咽、喉疾病：①扁桃體周圍膿腫;②咽后壁膿腫;③咽、喉結核;④咽、喉白喉。

(二)食管疾病

1、食管炎：①非特異性食管炎;②消化性食管炎、消化性食管潰湯。

2、食管癌。

3、食管良性腫瘤。

4、食管“良性”狹窄。

5、食管憩室炎。

6、食管結核。

7、Barrett食管。

8、食管裂孔疝。

9、食管內異物。

10、食管黍膜下膿腫。

11、食管先天性疾病：①食管蹼;②先天性食管閉鎖;③先天性食管狹窄;④先天性信管過短;⑤先天性食管擴張。

12、食管受壓：①縱隔疾病;②心血管疾病;③甲狀腺腫大。

(三)神經、肌肉疾病或功能失常

1、神經、肌肉器質性疾?、僦袠猩窠浵到y、腦神經疾病;②肌肉疾病;③結締組織疾病;④全身性感染和中毒。

2、神經、肌肉功能失常①賁門痙攣;②缺鐵性吞咽困難;③彌漫性食管痙攣;④精神性賁門失弛緩癥。

機理

正常吞咽動作包括口咽、食管上擴約肌、食管本身和食管下括約肌等四個階段，其中某一個階段發(fā)生障礙時，均可引起吞咽困難。

1、口咽階段 吞咽動作的起始階段，食物通過口咽部，正常情況下僅歷時一秒種左右，涉及口咽肌的隨意運動。當口咽部有炎癥或創(chuàng)傷等病傷時，患者可因疼痛不敢吞咽。當面肌(Ⅶ腦神經)。舌肌(Ⅶ腦神經)腭弓和咽縮肌(Ⅸ、Ⅹ腦神經)麻痹時均影響吞咽動作，后組顱神經(Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ)腦神經)損害引起廷髓麻痹出現吞咽困難。

2、食管上擴約肌階段 每次吞咽動作開始后，食管上擴約肌即行松弛，然后出現食管蠕動，食團順利通過 。當支配該部的迷走神經、吞咽神經失常時可引起食管上括約肌功能失常，出現吞咽困難的癥狀。

3、食管本身階段 食管本身吞咽困難的原因，主要是食管腔內機械性梗阻或閉塞，如食管癌、食管良性狹窄等;食管壁外來性壓迫，如胸內甲狀腺腫大、主動脈瘤等;食管蠕坳減弱、食管蠕動減弱、消失或異常，如彌漫性食管痙攣、皮肌炎、硬皮病等。均可引起吞咽困難。

4、食管下括約肌階段 食管下括約肌引起吞咽困難主要機理是由于食管下括約肌失弛緩，多見于賁門痙攣;也見于食管下端機械性梗阻，如食管下段癌、賁門癌、食管良性狹窄等。

【吞咽困難】詳細分析

一、 病史

1、年齡 出生后或哺乳期即有頻繁反食者，要考慮先天性食管疾病，如先天性食管狹窄、先天性食管過短等;兒童突然出現吞咽困難者，多因食管異物引起;老年人出現吞咽困難者，多考慮患 食管癌。

2、前驅病史 患者有長期胃病史或吞酸、灼熱、胃液或膽汁反流等史應考慮反流性食管炎、食管消化性潰瘍與不良性狹窄等病;凡概往有食管、胃手術史、較長期食管胃內值管史、誤服腐蝕劑等患者，應考慮食管炎或良性狹窄。吞咽困難同情緒有關者應考慮噴門痙攣或彌漫性食管痙攣、精神性噴門失馳緩癥。

3、和飲食的關系 食管腔內或食管腔外因素造成的機械性梗阻患者，均可出現吞咽困難的癥狀，而且隨著食管腔閉塞的程度不斷加重，飲食也隨之逐漸困難，從普食、軟食、半流食、流食，后可能滴水不入。咽神經肌失常者，進食液體飲食可能比進食固體飲食更為困難，飲水會引起鼻反流或嗆咳。進食過冷、過熱、過快或有刺激性事物誘發(fā)吞咽困難者多提示食管炎或食管痙攣。

4、吞咽疼痛 口咽部的炎癥、潰瘍或外傷進食時吞咽疼痛。食管性吞咽困難伴有疼痛輕重不等，其分布部位涉及胸骨后、劍突下、肩胛區(qū)、背部、肩部、頸部等處。如果進食酸性飲食即刻引起疼痛，多見與食管炎癥和潰瘍。如進食過冷或過熱飲食誘發(fā)疼痛，多為彌漫性食管痙攣。在非吞咽期也有疼痛多為食管極度擴張引起，晚期食管癌有縱隔炎。

5、食管反流 進流食立即反流至鼻腔及嗆咳者，診為咽神經肌失常，餐后較久才有反流，多因食管梗阻的近段有擴張或有憩室內有潴留引起，其反流物可為隔餐存留的食物殘渣，呈酸臭味。賁門痙攣反流物量常較多，也常在夜間平臥位時出現，引起嗆咳。食管癌反流物多為血性黏液樣。

6、病期與病程發(fā)展 進行性吞咽困難者先考慮是食管癌，而且病程較短，多為7-8個月。病程進展緩慢，多為良性狹窄。病程較長，吞咽困難癥狀時輕時重反復出現者，多為賁門痙攣患者。

7、聲音嘶啞 吞咽困難伴有聲音嘶啞者應考慮是食管癌引起的縱隔浸潤侵及喉返神經;或是由于主動脈瘤、縱隔腫瘤或縱隔淋巴結結核壓迫喉返神經引起聲音嘶啞。

8、嗆咳 吞咽困難伴發(fā)嗆咳者應考慮是否患有食管癌、賁門癌、賁門痙攣或食管憩室等病;嗆咳較重者須考慮咽神經肌病變或食管癌患者并發(fā)食管氣管瘺。

二、體格檢查

應注意一般營養(yǎng)狀況，有無皮膚病或淋巴結腫大，有無口咽炎、潰瘍或外傷，有無舌和軟腭麻痹?；颊唢嬕豢谒?0秒鐘內在劍突部可否聽到噴射性雜音(患者取坐位，聽診器置于劍突左側，令患者飲一口水后10秒種內如能聽到噴射性雜音，說明賁門部無梗阻，如此雜音延遲出現或不明顯，提示賁門有梗阻)。

三、 實驗室檢查

食管酸灌注試驗(Bemstein),囑患者取坐位，經鼻孔插管深約30~35cm，滴入生理鹽水，100~125滴/min,然后換用0.1mol/L鹽酸以同樣滴速灌注，如出現胸骨后疼痛或胃灼熱，為實驗陽性，提示患 反流性食管炎各繼發(fā)性食管痙攣。

四、 器械檢查

1、X線檢查 胸透視或胸大片可以了解有無縱隔增大、主動脈瘤、左房增大或心包積液。食管鋇餐造影可檢查咽部和食管全長和噴門部位有無病變。

2、拉網脫落細胞檢查 食管拉網脫落細胞學檢查是診斷早期食管癌和食管癌癌前變的經濟、簡便、易行、安全可靠的一中方法，適合于門診和食管癌高發(fā)區(qū)進行防癌普查，陽性確診率高達87。8%~94。2%?？勺鳛橐恢写趾Y的檢查手段。

3、食管鏡檢查 吞咽困難的患者應用食管鏡檢查，可直接觀察到病變部位、范圍、形態(tài)、和色澤，并且做脫落細胞學刷檢和病理組織學咬檢確診。如對食管癌、噴門癌、噴門痙攣、食管良性腫瘤、食管良性狹窄、彌漫性食管痙攣、食管異物、食管裂孔疝、食管結核、食管真菌感染作出明確鑒別診斷。

4、食管測壓檢查 食管測壓檢查對判斷食管的運動功能十分重要。對一些運動功能時常疾病很有診斷價值，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、可見食管上1/3蠕動波消失，食管上括約肌靜止壓減低，食管痙攣僅見非蠕動性小收縮波，食管下括約肌不能松弛;食管彌漫性痙攣有食管強力和反復出現的收縮波，而食管下括約肌弛緩功能良好。

應該與下面的癥狀相鑒別：

1.仰頸時吞咽困難 食管壓迫型頸椎病早期癥狀，表現為仰頸時吞咽困難，屈頸時則消失。食管壓迫型頸椎病又稱吞咽困難型頸椎病，在臨床上相對少見。正是因為其少見，因而易被誤診或漏診。因此，應引起注意。

2.吞咽障礙 吞咽是復雜的軀體反射之一,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調.吞咽障礙可導致脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎(可反復發(fā)生),甚至窒息而死亡.

從吞咽開始到食物到達賁門，經歷上述復雜的過程，所需時間僅為幾秒鐘。這表明正常人類的吞咽反射弧上某個環(huán)節(jié)受損傷時，就會發(fā)生吞咽困難。吞咽困難的患者有的會因被吞咽的食物經常誤入氣管而引起肺部感染即所謂的吸入性肺炎而喪生。故在發(fā)病初期出現吞咽活動不協調、吞咽時常發(fā)生嗆咳現象，就應引起注意并及早檢查治療。

情緒壓力管理(Emotion Stress Management)：適當地處理生活中的種種壓力，學習放慢生活步調，不要經常逼著自己要跟時間賽跑。個性要求完美，加上工作壓力大，生活作息不規(guī)律、飲食喝水也不正常，容易導致罹患「環(huán)境適應不良癥」。凡是事緩則圓，以免忙中有錯，凡事后的補救措施，往往要付出很大的代價，甚至個人的健康，是很不劃算的。

培養(yǎng)良好的人際關系：人是社會動物，每個個體均有其獨特之思想、背景、態(tài)度、個性、行為模式及價值觀，建立良好的人際關系對每個人的情緒、生活、工作有很大的影響，甚至對組織氣氛、組織溝通、組織運作、組織效率及個人與組織之關系均有極大的影響。

注意平日飲食及營養(yǎng)的吸收：飲食應采四低ㄧ高(低蛋白、低油質、低糖、低鹽、高纖維)，多吃蔬菜、水果、五谷、胚芽、多喝白開水。戒煙、戒酒：煙中有害物質可使小血管收縮痙攣，減少血液供應。酒量過多，對肝臟損害較重，降低機體兔疫力，對疾病恢復有嚴重影響。

體重控制：肥胖者因為器官的工作負擔加重，因此較易罹患心臟血管疾病、腎臟病、糖尿病、痛風、退化性關節(jié)炎、高脂血癥、皮膚病、呼吸功能失常、憂郁癥等疾病。慢跑、易筋、控制體重：配合生血補鈣，調節(jié)骨代謝紊亂。能抑制退變，增強肌力，穩(wěn)定顎垂( Soft Palates)、會厭軟骨(epiglottis)。消除滑膜組織炎性改變、充血、水腫、肥厚。能通經活絡消除疼痛。

上年紀的長輩們：醒過來，在床上躺半分鐘;坐起來后又坐半分鐘;兩條腿垂在床沿又等半分鐘，放松心情吞咽唾液。經過這三個半分鐘，不花一分錢，腦不會缺血，心臟不會驟停，減少了很多不必要的瘁死，不必要的心肌梗塞，不必要的腦中風，也是增加口腔神經的覺醒度，促進吞咽功能的良方。

「規(guī)律化的作息」：每天起床、上床、三餐和運動時間的固定。因為畢竟我們的生理時鐘和新陳代謝，是和日出、日落相關的，亂了作息時間，就和長途旅行時的時差一樣，尤其是逐漸步入中、老年的身體是無法很快適應而重新進入正常軌道的。