【新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸】簡(jiǎn)介
嬰兒膽汁淤積(cholestasis)是指因肝細(xì)胞損傷及(或)肝內(nèi)、外膽管阻塞所致的嬰兒膽汁排泌持久減少。臨床主要表現(xiàn)為高結(jié)合膽紅素血癥[即血直接膽紅素25.5micro;mol/L(1.5mg/dl)，或直、總膽之比20%]、肝脾腫大、肝功能異常及脂肪吸收不良。有人將本癥稱為嬰兒肝炎綜合征，由于所包括的病例，并不都具有肝炎的病理改變，故這一名稱值得進(jìn)一步商榷。此處主要討論發(fā)病在生后3個(gè)月內(nèi)的膽汁淤積。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：非醫(yī)保疾病
發(fā)病部位： 皮膚 肝
傳染性：暫無(wú)相關(guān)資料
多發(fā)人群：暫無(wú)相關(guān)資料
相關(guān)癥狀： 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 食欲不振 水腫 嬰兒喂養(yǎng)困難 灰白大便并發(fā)疾?。?肝硬化 脾功能亢進(jìn) 肺炎新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸診療知識(shí)
就診科室： 肝膽外科 兒科
治療費(fèi)用： 市三甲醫(yī)院約(6000-10000元)
治愈率：80%
治療方法： 病因治療 手術(shù)治療相關(guān)檢查： 靜脈膽道造影 血液生化六項(xiàng)檢查 血清堿性磷酸酶(ALP) α1-抗胰蛋白酶 血清蛋白電泳(SPE)相關(guān)手術(shù)： 膽總管空腸吻合術(shù) 肝移植常用藥品： 黃柏膠囊 人血白蛋白 膽汁檳榔維B1膠...
【新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸】哪些癥狀
癥狀
1.一般癥狀與體征 膽汁淤積的臨床特征可有宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙、早產(chǎn)、喂養(yǎng)困難、嘔吐、生長(zhǎng)緩慢及部分或間歇性膽汁缺乏的糞便(白便)。新生兒期可看到黃疸，但常會(huì)延遲到2～3周。尿色暗，并會(huì)染尿布，糞便常呈淡黃色、淺褐黃色、灰色或白色。腸黏膜周圍膽紅素產(chǎn)物滲出常使糞便略帶黃色。肝大很常見(jiàn)，觸診肝臟呈不同程度硬感;以后出現(xiàn)脾腫大。年齡稍大病兒可能會(huì)出現(xiàn)瘙癢、杵狀指(趾)、黃色瘤及佝僂病串珠?？稍谡麄€(gè)心前區(qū)或后背聽到心臟雜音，反映了心血管排出量增加或經(jīng)過(guò)支氣管動(dòng)脈分流。到2～6個(gè)月時(shí)，生長(zhǎng)曲線反映了重量增加很少，可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的結(jié)果。后期出現(xiàn)腹水和出血等并發(fā)癥。一般在生后2周即可出現(xiàn)黃疸逐漸加重。但也可晚至2～3個(gè)月。常發(fā)生食欲低下、吸吮反射減弱、嗜睡、嘔吐?？沙霈F(xiàn)痣、丘疹或瘀點(diǎn)。在較輕病例，生長(zhǎng)緩慢可以是惟一的癥狀。偶可見(jiàn)肝功衰竭、血小板減少、水腫(非溶血性水腫)及新生兒出血性疾病。
2.新生兒乙型肝炎病毒感染 HBV引起的新生兒肝炎表現(xiàn)多樣，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)預(yù)防感染，70%～90% HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒在出生時(shí)將獲得HBV感染。大多數(shù)感染后嬰兒將成為HBV攜帶者，通常持續(xù)終生。亞急性重型肝炎罕見(jiàn)報(bào)道，尤其在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后經(jīng)感染的血液而感染者。然而也可發(fā)生于經(jīng)母親傳播的病毒感染病例。這樣的病例在臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、昏迷、肝臟變小及凝血功能異常。繼之發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎臟功能衰竭。組織學(xué)上，肝臟出現(xiàn)大面積肝壞死，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞，微小炎癥，偶可見(jiàn)假小葉形成。據(jù)報(bào)道，有少數(shù)幸存者出現(xiàn)肝臟結(jié)構(gòu)的重建而接近正常。
少數(shù)嚴(yán)重病例，可見(jiàn)伴有輕微的門脈部炎癥反應(yīng)的局灶性肝細(xì)胞壞死。膽汁淤積是細(xì)胞內(nèi)的和小管性的。慢性持續(xù)性和慢性活動(dòng)性肝炎可以持續(xù)存在數(shù)年，伴有持續(xù)性抗原血癥(HBsAg)和轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。慢性活動(dòng)性肝炎可在1～2年內(nèi)發(fā)展成肝硬化。
3.新生兒細(xì)菌性肝炎 大多數(shù)新生兒肝臟細(xì)菌感染，是由于母親產(chǎn)道或?qū)m頸感染上行傳播致羊膜炎，侵入胎盤而獲得。起病急，通常在生后40～72h即發(fā)病，有敗血癥的表現(xiàn)，并常見(jiàn)休克。不足25%的病例可出現(xiàn)黃疸，但出現(xiàn)較早并呈現(xiàn)混合性黃疸。肝臟迅速增大，組織學(xué)改變?yōu)閺V泛性肝炎，伴有或不伴微小或巨大膿腫。常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希桿菌、李斯特菌和B族鏈球菌，罕見(jiàn)的有棒狀結(jié)核桿菌。由大腸埃希桿菌和金黃色葡萄球菌引起的孤立性肝膿腫常與臍炎和臍靜脈插管有關(guān)。細(xì)菌性肝炎和新生兒肝膿腫需要大劑量特異性抗生素治療，少數(shù)病例需要外科引流。常有死亡，但幸存病例沒(méi)有長(zhǎng)期肝病的后遺癥。
4.巨細(xì)胞包涵體病毒(CMV) 在我國(guó)CMV感染相當(dāng)普遍，主要引起呼吸道癥狀，同時(shí)引起膽汁淤積。診斷確立需根據(jù)從病兒尿或分泌物中檢測(cè)到CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMV IgM陽(yáng)性。CMV IgG抗體陽(yáng)性不能診斷為CMV感染，因其可來(lái)自母體，除非雙份血清滴度4倍增高，或2個(gè)月時(shí)滴度高于母親。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1--AT)缺乏 本病屬常染色體顯性遺傳，可發(fā)生膽汁淤積，多在生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，肝功能異常，8個(gè)月左右黃疸可自然消退，但多數(shù)在5歲后發(fā)展為肝硬化。
6.伴有泌尿道感染的新生兒黃疸 感染的嬰兒通常是男性，通常在生后第 2～4周出現(xiàn)黃疸。表現(xiàn)為嗜睡、發(fā)熱、食欲不振、黃疸和肝大。除了混合性高膽紅素血癥外，其他肝功能改變不明顯?？捎邪准?xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)可證實(shí)感染原。肝功能損害的機(jī)制不清，曾認(rèn)為與細(xì)菌產(chǎn)物(內(nèi)毒素)的毒性作用和炎癥反應(yīng)有關(guān)。對(duì)感染的治療可使膽汁淤積迅速消失且沒(méi)有肝臟的后遺癥。代謝性肝臟疾病可與革蘭陰性細(xì)菌尿路感染同時(shí)存在，應(yīng)引起注意。
7.肝內(nèi)膽管發(fā)育不良 其特點(diǎn)是持續(xù)黃疸，可出現(xiàn)無(wú)膽汁糞便，血中膽酸、膽固醇明顯增高，后者可高達(dá)14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)。皮膚瘙癢，可出現(xiàn)黃色瘤。ALT輕度升高，堿性磷酸酶增高十分顯著。肝組織學(xué)改變?yōu)樾∪~間膽小管明顯稀少。本癥可分兩型：
(1)Alagille-Watson綜合征：又名動(dòng)脈肝臟發(fā)育不良(arterio-hepatic dysplasia)。表現(xiàn)為膽汁淤積外，尚有特殊面容(前額寬、下巴尖、眼下陷、眼距寬)，眼有青年角膜弓，脊椎骨常有畸形，如蝶狀椎骨、半椎骨及前弓未融合等。心血管異常中以肺動(dòng)脈末梢狹窄常見(jiàn)，偶見(jiàn)主動(dòng)脈縮窄。此型預(yù)后良好，很少發(fā)展為肝硬化。
(2)無(wú)癥狀型：無(wú)上述表現(xiàn)，臨床難與膽道閉鎖及特發(fā)嬰兒肝炎區(qū)分。預(yù)后差，進(jìn)行性發(fā)展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢。
8.膽汁黏稠綜合征(inspissated bilesyndrome) 膽管被黏稠的黏液或膽汁所阻塞。一般都發(fā)生在新生兒嚴(yán)重溶血癥后。癥狀難與膽道閉鎖區(qū)分。部分病兒可自然緩解，或用苯巴比妥治療后緩解。部分需手術(shù)灌洗治療。
9.先天性膽道閉鎖 患兒出生時(shí)一般良好，體重正常。胎糞也正常。持續(xù)黃疸多在生后1～2周出現(xiàn)。糞便色淡，甚至灰白。尿色深，膽紅素陽(yáng)性。本病女多于男，可伴有多脾綜合征，腹內(nèi)臟易位，腸回轉(zhuǎn)不良，右位心及腹內(nèi)血管畸形。黃疸較重時(shí)，病兒糞便可呈淡黃色。但如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝臟進(jìn)行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數(shù)周后多數(shù)病兒脾逐漸增大。血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊缺如或發(fā)育不良。
10.其他肝外膽管疾病 膽總管囊腫有時(shí)在右上腹可捫及腫物。較小嬰兒可引起膽總管完全梗阻，臨床表現(xiàn)似膽道閉鎖。B超檢查易于鑒別。膽石癥嬰兒罕見(jiàn)，長(zhǎng)時(shí)采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)嬰兒，及新生兒溶血癥兒，發(fā)生率增加。超聲檢查有助于診斷。膽汁淤積伴進(jìn)行性腹脹，臍及腹股溝皮膚黃染，應(yīng)想到膽總管自發(fā)穿孔。腹水含膽汁支持診斷。
遺傳性代謝性疾病患兒常伴各種畸形，椎骨弓缺陷包括椎體或前部椎弓融合(蝴蝶變形)及脊柱胸腰段的椎弓根間距離減小。眼睛畸形(先天性角膜周圍渾濁)和腎臟畸形(腎發(fā)育異常、腎小管擴(kuò)張、單腎和血尿)。生長(zhǎng)遲緩，智商(IQ)通常較低，可出現(xiàn)性腺發(fā)育減退、小陰莖。聲音弱而尖。可有神經(jīng)系統(tǒng)異常(反射消失、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼肌麻痹)。伴有多脾綜合征，腹內(nèi)臟易位，腸回轉(zhuǎn)不良，右位心及腹內(nèi)血管畸形等。
新生兒紅斑狼瘡可伴有巨細(xì)胞肝炎;血小板減少、皮疹或先天性心臟傳導(dǎo)阻滯是經(jīng)常發(fā)生的。
根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診，但須同時(shí)明確病因診斷。須詳詢病史，包括母親妊娠史、生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史等，詳細(xì)體檢，選擇實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，盡早明確病因診斷。
【新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸】應(yīng)該做哪些檢查
檢查
1.血象檢查 血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示中性粒細(xì)胞減少、血小板減少。
2.血生化檢查 可有輕重不等的高結(jié)合膽紅素血癥(34.2～256.5μmol/L)。血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)酞酶及膽固醇顯著升高，轉(zhuǎn)氨酶可有增加，其他肝臟蛋白通常正常?？捎休p度溶血，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，輕度酸中毒和提示先天性感染的臍血IgM增高。肝內(nèi)膽管發(fā)育不良血中膽酸、膽固醇明顯增高，后者可高達(dá)14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高，堿性磷酸酶增高十分顯著。
動(dòng)態(tài)觀察血膽紅素對(duì)鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應(yīng)考慮為肝炎。嬰兒肝炎時(shí)血甲胎蛋白明顯增高，而膽道閉鎖時(shí)血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著，但兩者有少數(shù)重疊。
3.新生兒乙型肝炎病毒感染 除血液外乙型肝炎病毒可存在于大多數(shù)體液，包括乳汁，但糞便中似乎沒(méi)有。慢性HBsAg攜帶母親如果具有：
(1)HBeAg陽(yáng)性同時(shí)又HBeAb陰性。
(2)有可檢出水平的血清特異性乙型肝炎病毒DNA聚合酶。
(3)有較高水平的血清HBcAb，其胎兒和嬰兒獲得感染的危險(xiǎn)大。有少數(shù)幸存者出現(xiàn)肝臟結(jié)構(gòu)的重建而接近正常。
4.病原學(xué)檢查 鼻咽部沖洗物、尿、大便和腦脊液可用于培養(yǎng)病毒。特殊的血清學(xué)檢查可有助于診斷(TORCH效價(jià))。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白電泳α1球蛋白明顯降低，胰蛋白酶抑制容量減少，免疫擴(kuò)散法測(cè)定血清α1-AT濃度比正常減少50%以上。肝病理切片肝細(xì)胞內(nèi)有耐淀粉酶的PAS染色陽(yáng)性小體。但可靠還是Pi基因型測(cè)定。
6.肝組織學(xué)檢查 經(jīng)皮肝穿刺所得的肝組織學(xué)檢查可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽汁淤積，但不能區(qū)分肝組織內(nèi)的特殊感染原。例外的是巨細(xì)胞病毒可在肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)形成包涵體，以及皰疹病毒的核內(nèi)嗜酸性包涵體。常見(jiàn)表現(xiàn)為小葉結(jié)構(gòu)紊亂的局灶性壞死、多核巨細(xì)胞形成、肝細(xì)胞空泡樣變、索樣結(jié)構(gòu)消失。肝細(xì)胞內(nèi)和小管性膽汁淤積可以是持續(xù)性的。門脈改變不明顯，但可出現(xiàn)新生結(jié)節(jié)增生和輕微纖維樣變。
肝內(nèi)膽管發(fā)育不良肝組織學(xué)改變?yōu)樾∪~間膽小管明顯稀少。膽道閉鎖病理特點(diǎn)為：膽管增生，早期肝細(xì)胞有膽紅素淤積，膽小管有膽栓形成，門脈區(qū)炎癥反應(yīng)，小葉間有纖維化，肝小葉結(jié)構(gòu)基本完好。而嬰兒肝炎肝小葉結(jié)構(gòu)變形，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，并有局灶性肝細(xì)胞壞死，膽小管病變相對(duì)較輕微。
肝的活組織檢查可以在90%以上病例中區(qū)分膽汁淤積與膽管閉鎖。
7.基因檢查 有些基因遺傳性先天代謝缺陷疾病，患兒的父母應(yīng)盡早地做基因檢查。
影像學(xué)檢查：
1.B超檢查 膽管系統(tǒng)的超聲檢查可用于確定膽總管囊腫是否存在。如發(fā)現(xiàn)膽囊缺如或發(fā)育不良，應(yīng)考慮為膽道閉鎖， 常伴有多脾綜合征，腹內(nèi)臟易位，腸回轉(zhuǎn)不良，右位心及腹內(nèi)血管畸形等。心血管的異常包括：末梢及瓣膜型肺血管狹窄(常見(jiàn))、房間隔缺損、主動(dòng)脈縮窄及法洛四聯(lián)癥。
2.X線檢查 膽道閉鎖常規(guī)做X線胸透可以顯示多脾綜合征的畸形。必要時(shí)長(zhǎng)骨X線檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨、股骨、脛骨干骺端呈“芹菜梗樣”改變。
3.CT和MRI檢查 必要時(shí)CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化。
4.十二指腸引流液測(cè)定 十二指腸插管后，每2小時(shí)收集1次十二指腸液，直至發(fā)現(xiàn)膽汁或達(dá)24h。引流過(guò)程中可注入10～15ml 25%硫酸鎂，促進(jìn)膽汁充分排泄。如發(fā)現(xiàn)有膽汁，即可排除膽道閉鎖。24h仍無(wú)膽汁排出，膽道閉鎖可能很大。近有人測(cè)十二指腸液膽紅素定量及膽酸定性，結(jié)果肝炎組21例，20例十二指腸液膽紅素>17.1μmol/L(1mg/dl)，膽酸陽(yáng)性;膽道閉鎖17例，膽紅素均<17.1μmol/L(1mg/dl)，膽酸均陰性。
5.核素檢查 肝膽核素掃描發(fā)現(xiàn)肝清除循環(huán)血中核素并排泄到腸腔內(nèi)的功能下降。
(1)131I玫瑰紅(rose bengal)排泄試驗(yàn)：靜脈給藥后，收集48h所排糞便，如糞便中核素小于所注射量的10%，膽道閉鎖可能大。缺點(diǎn)是收集糞便時(shí)需將尿完全分開，常有一定實(shí)際困難。
(2)99mTc標(biāo)記的亞氨基雙醋酸(iminodiacetic acid)衍生物排泄試驗(yàn)：膽道閉鎖時(shí)99mTc可被肝細(xì)胞攝取顯像，但無(wú)核素排至腸道。而特發(fā)肝炎肝攝取核素延遲，終能將其排至膽道及腸道，雖排泄比正常減少。其優(yōu)點(diǎn)是放射劑量小，γ攝像造影分辨力高。缺點(diǎn)是半衰期短，超過(guò)24h即不能形成影像，可使少數(shù)排出核素延遲的嬰兒肝炎，出現(xiàn)假陰性。
為了提高核素檢查正確率，可在檢查前先服用苯巴比妥(每天5mg/kg)3～5天，如膽道通暢，可促進(jìn)核素由膽道排出，以減少假陰性結(jié)果。
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