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“醫(yī)保整合”與“醫(yī)改突破”的兩大戰(zhàn)役

向改革找平衡、向改革要紅利，這是“十三五”時期中國醫(yī)保應 對長期風險、增強保障功能的不二選擇。而改革的關鍵環(huán)節(jié)、關鍵領域決不局限于醫(yī)保本身，更不能自行其是。這一階段的改革必須著眼于戰(zhàn)略層面、系統(tǒng)之間，真 正做到頂層設計、深度突破，切實解決醫(yī)藥衛(wèi)生領域體制機制癥結。否則就會錯失改革的機遇。因此，這一階段的改革，關鍵是打好兩大戰(zhàn)役：醫(yī)保的整合戰(zhàn)和醫(yī)改的突破戰(zhàn)。而這兩個戰(zhàn)役相互關聯(lián)和作用，一勝則全勝，一敗則全敗。

醫(yī)保整合戰(zhàn)

圍繞建立健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系總體目標，著眼于社會功能的一致性、公共政策的協(xié)同性和行政管理效能，下決心整合國家醫(yī)療保障制度體系、政策體系、管理體制和運行機制，統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調多層次保障體系發(fā)展，努力實現(xiàn)一體化管理服務。

具體思路：全國醫(yī)療保障歸口管理，統(tǒng)籌協(xié)調;各類保障措施分層設計，功能協(xié)同;決策權限集中上收，依法行政;各級政府分級管理，責任下沉。其中，整 合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，擴大區(qū)域調劑范圍和規(guī)范各類保障項目，是完善醫(yī)療保障制度體系的內在要求;擴大區(qū)域統(tǒng)籌是難的公共治理命題。按統(tǒng)收統(tǒng)支的模式提高統(tǒng)籌 層次本身會隱含著管理風險，必須探索建立分級管理、基金調劑的統(tǒng)籌方式。這就需要建立跨區(qū)域的基金調劑機制和財政支持機制。

在整合的基礎上，推進醫(yī)療保險制度改革，必須把握三個主線：

一是立足公平，著力減貧，完善多元保障機制。服從服務于決勝階段的戰(zhàn)略布局，做實基本保障，激活減負機制，完善補充保障機制，真正實現(xiàn)以基本為主 導，托底與補充(含健康險)為輔的責任清晰、功能協(xié)調的多層次保障體系。一個關鍵的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施，多做雪中送炭的減負措施，將精 力更多放在精準施策上。

二是管控成本，平衡負擔，化解基金運行風險。要始終將化解基金運行風險作為“十三五”時期發(fā)展改革的基本命題，綜合施策，推進配套改革。通過推進 制度整合以做強基金，通過建立宏觀數據分析系統(tǒng)以支持決策和管理，研究基金調劑機制和財政補償機制以提升基金平衡和共濟能力，進一步完善醫(yī)保付費機制和預算管理以管控制度運行成本。

三是用好資源，做好配套，引領“三醫(yī)聯(lián)動”。要充分運用醫(yī)保基金資源和付費機制，建立醫(yī)藥服務利益機制和資源配置機制，促進醫(yī)藥衛(wèi)生健康發(fā)展并合理控制成本。上述主線意在收住口，控住流，擠出水。

醫(yī)改突破戰(zhàn)

圍繞構建促進充滿創(chuàng)新競爭活力的醫(yī)藥服務和產業(yè)發(fā)展體制機制，突破固有思維，破解深層難題，尊重客觀規(guī)律，發(fā)揮市場機制作用，以重構利益機制和資源 配置機制為主線，改革以行政性管理為主導的醫(yī)療衛(wèi)生管理模式，建立創(chuàng)新發(fā)展的動力機制、市場主導的競爭機制、社會服務的協(xié)商談判機制、法人治理的資產 (本)經營管理體制、行業(yè)自律的專業(yè)技術和服務規(guī)范評價體系等。

醫(yī)改所以要打突破戰(zhàn)，是醫(yī)改走到今天，有顯著的成就，也陷入顯見的困局。受固有思維、僵化理念和體制機制束縛，一些帶有方向性根本性的問題沒有解 決，一些重要社會評價績效指標有所惡化。這是不爭的事實。改革成敗，先要堅持實事求是的思想路線，真正以問題為導向，找到問題的根源，研究改革的辦法。

醫(yī)改要真正取得突破，必須解決幾個認識上的問題：

一是公益性問題。我國公共衛(wèi)生事業(yè)的公益性方向不能變，但公益性是否覆蓋所有醫(yī)療服務領域?實現(xiàn)公益性的路徑是否必然排斥市場化和市場機制作用?實現(xiàn)公益性是否必然要求醫(yī)療機構及從業(yè)人員實行準行政化管理?如事業(yè)編制、事業(yè)單位管理、事業(yè)單位薪酬。

二是驅利性問題。利益機制作為人類社會發(fā)展的基本作用和動力機制，驅利性為原罪嗎?涉及上萬家服務機構、上百萬從業(yè)人員、上萬億收入的醫(yī)療服務領 域，能否排斥利益機制作用?對這么一個龐大且充滿行業(yè)話語權的行業(yè)，政府或任何一個機構或規(guī)則，能否在利益博弈之外平衡其利益訴求?如果排斥利益機制的作 用，又如何調動醫(yī)務人員的積極性?如果強調醫(yī)務人員薪酬與收入脫鉤，又如何評價其貢獻?如果沒有利益的博弈，又如何發(fā)揮醫(yī)保付費機制的作用?這就涉及到第 三個問題：醫(yī)保付費的作用機制。

三是醫(yī)保支付方式的作用機制問題。醫(yī)保付費的作用僅僅是醫(yī)院補償作用嗎?醫(yī)保付費機制不運用利益機制能發(fā)揮控費作用嗎?進一步分析，既然作為一個博 弈機制，醫(yī)保付費能在其醫(yī)療服務管理的內部而非利益關聯(lián)人之間進行自我平衡或專業(yè)性配置嗎?說到底，如果抽取掉醫(yī)療服務領域的利益機制和市場機制，醫(yī)保付 費只能是一種結算工作或方式，決成不了一種機制，更承擔不了資源配置和利益調節(jié)的機制性功能。而否定市場機制和利益機制的結果是，我們少給醫(yī)生一元錢，醫(yī) 生要從藥品和檢查中多開出5元錢的單子。醫(yī)保支付方式作用實質是利益調節(jié)作用，通過利益調節(jié)進而起到資源配置和成本優(yōu)化作用。但在否定醫(yī)療服務驅利性前提 下，將醫(yī)療機構和醫(yī)療人員的收入形成機制與醫(yī)保支付機制作用割裂，醫(yī)保支付就失去作用支點和傳導動力。由此推及，“三醫(yī)聯(lián)動”。如果醫(yī)改改不到點上，改不 上路子，三醫(yī)聯(lián)則亂;反之，不聯(lián)則不動。

我們不能迷信市場機制，但一個本應充滿活力、本需不斷創(chuàng)新的醫(yī)療服務體系如果背離市場機制的客觀規(guī)律，必然缺乏競爭和創(chuàng)新活力;我們不能膜拜利益機 制，但如果醫(yī)務人員沒有合理的利益機制激勵，醫(yī)藥服務就失去了創(chuàng)新的主體和動力。這個問題不解決，若干年后13億中國人會吃誰的藥、支付誰的服務呢?這已 經不是錢的問題了。

所以在醫(yī)改突破戰(zhàn)中花這么大的篇幅談認識問題，而沒有給出改革的具體思路，是因為我們現(xiàn)在醫(yī)改的思路、方案、政策、措施已經太多、太大、太全、太頻 了。而改革所以到了深水區(qū)或仍在深水區(qū)撲騰，是需要在改革的源頭上對一些帶有根本性、方向性的問題進行實事求是的研究。這也是我講醫(yī)改突破戰(zhàn)的用意所在。

 (詳見《中國醫(yī)療保險》2016年第3期)