日前，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議在2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)中提出將全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。這一以爭議極大的“兩票制”來推動(dòng)藥價(jià)透明化的政策表態(tài)，引發(fā)業(yè)界高度關(guān)注。
所謂“兩票制”，是指藥品從出廠到醫(yī)院只許開兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開到醫(yī)院。國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定全面實(shí)施“兩票制”，旨在進(jìn)一步深化藥品生產(chǎn)流通及公立醫(yī)院藥品采購改革，通過減少流通環(huán)節(jié)來壓縮中間費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)，進(jìn)而降低藥品費(fèi)用、“騰籠換鳥，為改革創(chuàng)造空間”的醫(yī)改政策目標(biāo)。同時(shí)“兩票制”可以從源頭上治理長期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問題，并促進(jìn)醫(yī)藥流通兼并整合。
局部試點(diǎn)成效顯現(xiàn)改革措施的有效性與合理性
此前，福建、廣東等省份曾試點(diǎn)“兩票制”，期望還原藥品銷售過程中的真實(shí)價(jià)格，防止過票、洗錢、稅收流失和制止醫(yī)務(wù)人員收取回扣等商業(yè)賄賂。福建三明在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的綜合醫(yī)改試點(diǎn)中，通過大力推行低價(jià)采購、“一品兩規(guī)”“兩票制”等改革措施，有力地降低了當(dāng)?shù)厮巸r(jià)和藥品費(fèi)用，從源頭上堵住藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂盛行的問題，醫(yī)藥領(lǐng)域的行業(yè)風(fēng)氣得到極大凈化，并為醫(yī)改相關(guān)配套措施的順利推行創(chuàng)造了良好的條件。
福建三明實(shí)施“兩票制”的成效全國矚目，并得到國家醫(yī)改部門的肯定。在深化醫(yī)改、擴(kuò)大醫(yī)改試點(diǎn)省份及城市數(shù)量、各地紛紛總結(jié)宣傳和復(fù)制三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的背景下，“兩票制”在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議層面表態(tài)實(shí)施，可以視為國家有關(guān)部門從政策層面對福建實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的肯定。有理由判斷，“兩票制”將從部分醫(yī)改試點(diǎn)省份及城市肇始，快速、大范圍地?cái)U(kuò)至全國施行。
長期以來，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制安排雖然在特定歷史階段促進(jìn)了我國醫(yī)衛(wèi)事業(yè)快速發(fā)展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因，極大地?fù)p害了道德價(jià)值觀和社會(huì)總體福利。深化醫(yī)改選擇以改革公立醫(yī)院藥品采購方式、整肅和重建醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序作為綜合醫(yī)改的切入點(diǎn)和突破口，公立醫(yī)院藥品采購以實(shí)施“兩票制”壓縮過多和相對無序的商業(yè)流通環(huán)節(jié)，無疑可以視作降低藥品流通成本、倒逼破除藥價(jià)虛高的有益探索嘗試，它的局部試點(diǎn)成效，也確實(shí)顯現(xiàn)了這項(xiàng)改革措施的有效性與合理性。
推動(dòng)配送向少數(shù)大型或區(qū)域龍頭商業(yè)集中是整合方向
自2015年2月頒布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]7號文)以來，各省公立醫(yī)院藥品采購政策陸續(xù)出臺(tái)并相繼實(shí)施。在已實(shí)施藥品集中采購新政策的省份，大多數(shù)中標(biāo)藥品價(jià)格出現(xiàn)較大幅度下降，藥價(jià)虛高在一定程度上得以遏制。與此同時(shí)，醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序有所好轉(zhuǎn)，大量依靠“掛靠”、“過票”方式生存并攫取不當(dāng)利益的醫(yī)藥代理自然人、大包商、小包商，在強(qiáng)化的行業(yè)監(jiān)管、商業(yè)賄賂整治和財(cái)稅規(guī)范化治理行動(dòng)中出局，大多數(shù)省份藥品生產(chǎn)流通呈現(xiàn)出向規(guī)?；⒓s化的大型企業(yè)快速靠攏集中的態(tài)勢。
在醫(yī)改試點(diǎn)省份和地市，均推行了藥品零差率。在失去藥品加成收入的情況下，由于全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入力度和改革醫(yī)保支付方式等配套改革措施在多個(gè)地區(qū)并未如期同步跟上，使得公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)軌建設(shè)依然處于較為艱難的境地。許多地區(qū)的公立醫(yī)院依然不得不在不同程度下依靠變相形式的“以藥補(bǔ)醫(yī)”維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)行和發(fā)展，這也是“二次議價(jià)”仍然盛行的深層次原因。盡管迄今為止官方并不承認(rèn)“二次議價(jià)”，但事實(shí)上，“二次議價(jià)”仍然以“藥房托管返利”“藥品物流服務(wù)成本分?jǐn)偂薄八幤焚|(zhì)量或配送履約保證金”等各種形式屢禁不止，藥品生產(chǎn)企業(yè)通過配送商業(yè)讓利則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取各種形式的“二次議價(jià)”收益常見、“合規(guī)”合理的方式。在這種情形下，推動(dòng)藥品配送向少數(shù)大型全國性或至少是區(qū)域龍頭性醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)集中，成為看似“合理”的整合方向。
通過大型醫(yī)藥商業(yè)進(jìn)行藥品的集中配送，一方面，能夠大限度保障公立醫(yī)院的藥品質(zhì)量和供應(yīng);另一方面，也符合國家產(chǎn)業(yè)政策提出醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)向現(xiàn)代化、規(guī)模化、集約化方向整合的宏觀要求。而更現(xiàn)實(shí)的促動(dòng)因素是，大型醫(yī)藥商業(yè)能夠合理地承載起向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合法”傳遞“二次議價(jià)”收益的使命。這樣的行業(yè)生態(tài)變化為“兩票制”全面推行提供了有利的實(shí)施條件，這也是為何今天再提“兩票制”所引起的社會(huì)反響并未如當(dāng)年廣東省次提出擬在藥品購銷活動(dòng)中全面推行“兩票制”時(shí)全行業(yè)一片熱議，時(shí)移勢已易。
對下游的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國性的大型藥品流通商業(yè)通常具有覆蓋面為廣泛的配送網(wǎng)絡(luò)，對上游的藥品生產(chǎn)企業(yè)，它們具有強(qiáng)大的議價(jià)和降價(jià)壓力傳遞能力。因此，由大型全國性醫(yī)藥商業(yè)主導(dǎo)藥品流通配送，既是“兩票制”適宜的誕生土壤，也是其得以實(shí)現(xiàn)的主要途徑，而基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的藥品交易平臺(tái)建設(shè)、電子支付結(jié)算及稅控等信息技術(shù)進(jìn)步，則為“兩票制”實(shí)施提供了現(xiàn)實(shí)的技術(shù)支撐。可以說，未來在公立醫(yī)院藥品集中采購活動(dòng)中實(shí)施“兩票制”的政策環(huán)境和技術(shù)條件已趨于成熟。
“兩票制”應(yīng)是藥品流通業(yè)成熟治理的政策結(jié)果
然而值得注意的是，在十八大提出“以市場機(jī)制作為配置資源的主要方式”的政策背景下，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格[2015]904號)已確立我國未來藥品價(jià)格管理轉(zhuǎn)型的基本方向。在藥品流通采購這樣一個(gè)充分市場化的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，政府部門應(yīng)合理區(qū)分行政干預(yù)與市場機(jī)制的邏輯與行為邊界，從具體的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)事務(wù)中脫身出來，而非更加深入地干預(yù)藥品流通采購中究竟應(yīng)該開具多少張發(fā)票等這樣微觀而具體的商業(yè)活動(dòng)。
同時(shí)也應(yīng)注意到，即便如上文所述，大型醫(yī)藥商業(yè)成為主流配送機(jī)構(gòu)，其也未必能夠或者愿意覆蓋所有地域、各種層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這種情況下，“兩票制”未必適應(yīng)所有情形的市場需求，藥品流通配送領(lǐng)域仍然有第三張、第四張發(fā)票的社會(huì)現(xiàn)實(shí)需求。更何況，假若藥價(jià)行為治理到位，在藥品中標(biāo)價(jià)和出廠價(jià)兩端均已確定的情形下，只要市場能夠合理消化、合理承受，流通環(huán)節(jié)有多少、開多少張發(fā)票，又有什么關(guān)系呢?
在社會(huì)主義法治建設(shè)推進(jìn)、醫(yī)衛(wèi)體制改革深入、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域監(jiān)管強(qiáng)化這樣的政策背景下，藥品生產(chǎn)流通秩序不夠有序、藥價(jià)依然虛高、商業(yè)賄賂還有發(fā)生等非正常現(xiàn)象的生存土壤已大幅減少，整個(gè)行業(yè)生態(tài)逐步朝規(guī)范化、健康化和有序化轉(zhuǎn)型，醫(yī)藥行業(yè)價(jià)值鏈分配朝著正常的方向快速邁進(jìn)?！皟善敝啤鄙踔痢耙黄敝啤钡某霈F(xiàn)，是市場機(jī)制有效地發(fā)揮作用、價(jià)值鏈分配合理化水到渠成的必然產(chǎn)物。
從這個(gè)角度去理解，“兩票制”應(yīng)是藥品流通行業(yè)成熟治理的政策結(jié)果，而不是行政部門刻意用來治理這個(gè)行業(yè)的政策工具或技術(shù)路徑。
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