慢性HBV感染、ALT正常患者，是否應(yīng)抗病毒治療?
慢性HBV感染患者的ALT與抗病毒的關(guān)系，是臨床常見的問題，也是非常復(fù)雜的問題。臨床上會遇到很多HBV攜帶者，因ALT正常而未接受治療，但這些患者中可能有部分會隱匿地進(jìn)展，當(dāng)再次就診時(shí)已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化或肝癌，失去了好的治療機(jī)會。然而按照指南的建議，一般來說ALT大于正常值上限兩倍才開始抗病毒治療，所以臨床醫(yī)生們就很困惑，是否應(yīng)該給予ALT正?；颊呖共《局委?
中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副主任委員、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的竇曉光教授認(rèn)為，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度決定是否治療，而不是僅僅依據(jù)ALT正常與否，來判斷是否要開始抗病毒治療。例如，肝硬化患者無論ALT正常與否，需要毫不猶豫開始抗病毒治療;但對于病毒攜帶的年輕患者，他們多處于免疫耐受期，即使ALT輕度升高，但因?yàn)楦谓M織沒有炎癥，即臨床上統(tǒng)稱的沒有發(fā)病，就不需要抗病毒治療。
竇教授強(qiáng)調(diào)：“治療與否取決于疾病的嚴(yán)重程度，而評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的方法很多，ALT只是評價(jià)慢性肝炎的敏感、簡單和實(shí)用的指標(biāo)之一?！?
如何理解ALT正常標(biāo)準(zhǔn)?
臨床上的正常值都是一個(gè)范圍，例如ALT為0～40U/L，是基于人群的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，代表95%的人群，但總有5%高于或低于這個(gè)值。確定正常值通常選擇的是所謂“健康”人群，確定正常值通常選擇的是所謂“健康”人群，但很難確定其中的所謂健康人群不是亞健康狀態(tài)，如肝臟脂肪變性、超重、飲食或者服用藥物，這些因素都會影響ALT這一敏感的檢測指標(biāo)。
竇教授強(qiáng)調(diào)：“動態(tài)觀察很重要，如果患者的ALT常規(guī)檢測為16～20 U/L，突然升高到80 U/L，就非常有意義;相反，如果患者平時(shí)就是40～50 U/L，升高到60～80 U/L，則不需要緊張?！?
無創(chuàng)檢測是否能替代肝活檢?
毋庸置疑肝活檢是評價(jià)肝臟炎癥、纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝活檢要求比較高，需同時(shí)具備肝組織取材、多點(diǎn)切片(包括肝小葉和匯管區(qū))和一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟病理學(xué)家這三點(diǎn)，才可稱之為金標(biāo)準(zhǔn)。而臨床上的肝臟穿刺，常常因?yàn)椴荒軡M足以上三點(diǎn)要求而致使結(jié)果存在誤差。
臨床上不常規(guī)推薦肝活檢，但對于ALT正常、病毒載量高、e抗原和s抗原高水平，理論上判定為處于免疫耐受期的年輕患者，如果有高危因素，如家族癌癥史，還有年齡在30歲以上的則推薦他們做肝活檢。而對于ALT正常、DNA低水平、e抗原陰性和s抗原低水平的30歲以下的患者，處于免疫控制期，則不需要做肝活檢。
目前，瞬時(shí)彈性成像、腹部超聲、核磁共振等其他無創(chuàng)檢查方法都可以評價(jià)肝臟纖維化情況。另外，也需要重視血小板/AST指數(shù)的綜合判斷。
竇教授再次強(qiáng)調(diào)：“評價(jià)疾病嚴(yán)重程度，除了病毒學(xué)、血清學(xué)、肝臟影像學(xué)、肝臟生化學(xué)和肝臟硬度測定外，還有肝活檢，但并非所有患者都需要肝活檢?！?
如何選擇藥物并制定治療策略?
乙型肝炎治療的藥物選擇一直是大家爭議的問題。干擾素和核苷(酸)類似物兩類藥物的臨床治愈療效都不令人滿意，所以目前正在研發(fā)治療乙型肝炎的新藥。至于如何用好現(xiàn)有兩類藥物，主要需要考慮以下幾個(gè)因素：
①疾病嚴(yán)重程度，包括病毒學(xué)、血清學(xué)。病毒載量越高，s抗原、e抗原定量越高，機(jī)體清除病毒的能力越差，治療效果相對較差，即使選擇核苷(酸)類似物，如強(qiáng)效低耐藥抗病毒藥物，患者的病毒下降效果可能也不令人滿意。相反，對于ALT正常的這類患者，如果DNA水平相對低，e抗原可能陰性，s抗原定量低，即機(jī)體免疫好，可能選干擾素(以聚乙二醇干擾素為主)。
②患者意愿，如患者是否愿意接受注射用藥，或長期口服藥物治療。
③另外，醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)和患者承受能力也是需要考慮的因素。
竇教授強(qiáng)調(diào)：“無論是選擇哪種藥物，治療策略都不是一成不變，即遵循應(yīng)答指導(dǎo)治療的策略。在治療開始后的3～6個(gè)月，臨床醫(yī)生們需要根據(jù)患者的應(yīng)答情況及時(shí)調(diào)整治療策略，讓更多的患者獲得臨床療效?！?
達(dá)到指南停藥標(biāo)準(zhǔn)后是否應(yīng)停用?
針對慢性乙型肝炎患者，達(dá)到指南停藥標(biāo)準(zhǔn)的，無論選擇的是干擾素還是核苷(酸)類似物，都可以停藥，盡管停藥后有復(fù)發(fā)的可能。有學(xué)者指出，肝炎治療可能需要一個(gè)、兩個(gè)甚至三個(gè)療程，很多患者是通過第二個(gè)療程獲得的療效。
竇教授強(qiáng)調(diào)：“復(fù)發(fā)后可以再治療，不能因?yàn)閾?dān)心復(fù)發(fā)而不停藥;如果臨床治療達(dá)到了滿意的終點(diǎn)，想繼續(xù)追求理想的終點(diǎn)，延長治療也是可以的。
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