距離衛(wèi)計委要求試點醫(yī)改的省區(qū)直轄市出臺兩票制方案的時間剩下不到一個月了。截止5月11日，福建、安徽、陜西、重慶、青海、四川、湖南、浙江這八個醫(yī)改試點的省市已出臺正式的實施方案或征求意見，上海、江蘇以及寧夏暫未發(fā)布正式文件。此外，非醫(yī)改試點的遼寧、甘肅、海南、山西、內(nèi)蒙古、貴州也相繼公布了各自的兩票制方案。
目前將耗材納入兩票制的有陜西和青海兩省，境內(nèi)總代視同生產(chǎn)企業(yè)的有重慶、廣西（據(jù)流傳文件），上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)的有安徽、湖南、重慶、甘肅、浙江以及廣西（據(jù)流傳文件）。總體來說，甘肅的兩票制方案接地氣，山西相對嚴(yán)格，海南則比較寬松。
【廣西】（流傳版本）
時間：2017年5月10日
對于生產(chǎn)企業(yè)認定：國家版通行的認定情況+境內(nèi)外國內(nèi)總代理+上市許可人可視為生產(chǎn)企業(yè)
判斷的條件中出現(xiàn)了久違的“內(nèi)”字，這就意味著全國總代理可被視為生產(chǎn)企業(yè)。對于多數(shù)全國總代來說，是否有種久旱逢甘霖的感覺？之前，僅有重慶開此先例，在黑龍江的網(wǎng)傳征求意見稿上也有提及，不知道正式稿公布時是否還能保得住這個“內(nèi)”字？
5個試點城市先行 其他區(qū)市2018年起執(zhí)行
柳州、玉林、桂林、百色以及防城港市5個試點城市從9月1日起率先實施兩票制，9月1日前為過渡期。其他區(qū)市2018年1月1日起全面執(zhí)行，不再設(shè)立過渡期。
【貴州】
發(fā)文部門：七部門
正式公布：2017年5月3日
執(zhí)行范圍：藥品；全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)
執(zhí)行時間：即日執(zhí)行（官方?jīng)]有正式說明）
貴州下達兩票制方案的方法是直接轉(zhuǎn)發(fā)國家版方案，生產(chǎn)企業(yè)界定、不執(zhí)行兩票制品種、可不算一票情況等，均按照國家版規(guī)定。執(zhí)行范圍包括全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)，偏遠、交通不便地區(qū)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可再開一票，但是目前并沒有偏遠地區(qū)界定標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行時間沒有明確說明，是不是可以理解成即日執(zhí)行？方案中還提到，各地在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)新情況和新問題，應(yīng)及時向主管部門反映，省衛(wèi)計委會根據(jù)實際情況進一步完善相關(guān)政策和措施。
【海南】
發(fā)文部門：海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
正式公布：2017年5月2日
執(zhí)行范圍：藥品；全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)
執(zhí)行時間：全省2017年5月1日起啟動實施，2017年9月30日前為過渡期。2017年11月1日起，全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施“兩票制”。
海南省的大亮點在于按每個藥品視為生產(chǎn)企業(yè)——藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（每個藥品，全國僅限1家商業(yè)公司，生物制品除外）視同生產(chǎn)企業(yè)。以每個藥品為單位，可以產(chǎn)生一家視同為生產(chǎn)企業(yè)的公司，某些廠家把一些藥品放代理給多個代理商，只要這些代理商的公司被廠家控股并且只銷售這個廠家的品種，就可視同為生產(chǎn)企業(yè)。這等于是把生產(chǎn)企業(yè)變?yōu)槎鄠€，既有利于廠家的產(chǎn)品代理體系，同時也維護了代理商的利益。
特別偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由市縣衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）報省衛(wèi)生計生委備案，另行規(guī)定。海南的第一版征求意見稿中偏遠地區(qū)可增加一票，第二版中取消了這個特權(quán)。這一次正式試行方案則是“另行規(guī)定”，所以到底能不能增加一票仍需根據(jù)規(guī)定具體實施。
【浙江】（征求意見稿）
發(fā)文部門：浙江醫(yī)改辦
正式公布：2017年4月28日
執(zhí)行范圍：藥品；全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)
執(zhí)行時間：2017年7月1日起實施，過渡期3個月
浙江的兩票制政策，與國家版相同的部分暫且不討論，具有浙江特色的重點內(nèi)容如下：
1）境外藥品國內(nèi)總代理（含國內(nèi)分包裝企業(yè)，全國僅限1家）、藥品上市許可人委托代為銷售藥品的生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)（全國僅限1家）、生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓的受讓方可視同生產(chǎn)企業(yè)。
2）對于兩票制的監(jiān)管，除了醫(yī)療機構(gòu)在驗收時查驗票據(jù)以外，還需要維護票據(jù)查詢系統(tǒng)，即線上線下共同完成對兩票的監(jiān)管。此外需要注意，發(fā)票的購銷方名稱、金額應(yīng)當(dāng)與隨貨同行單一致，發(fā)票的購銷方與貨款實際流向一致。藥品流通企業(yè)向醫(yī)療機構(gòu)銷售、配送藥品時，須將生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)票、隨貨同行單以及出具給醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票、隨貨同行單等票據(jù)信息，上傳至省藥械采購平臺“票據(jù)維護及查詢系統(tǒng)”。
3）浙江將抓住實施兩票制的契機，啟動建立藥品出廠價格追溯機制。未來，藥品采購、醫(yī)保支付、稅務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)將實現(xiàn)互聯(lián)互通。底價開票轉(zhuǎn)高價開票時，很有可能因同種藥品價格差異過大而觸發(fā)成本價格專項調(diào)查的機制。
【內(nèi)蒙古】（征求意見稿）
發(fā)文部門：內(nèi)蒙古衛(wèi)計委
正式公布：2017年4月28日
執(zhí)行范圍與時間：分階段分級進行
生產(chǎn)企業(yè)界定、可不執(zhí)行兩票制品種以及“不算一票”情況均與國家版一致。而意見稿中針對回款問題的條文，則是內(nèi)蒙古“因地制宜”的結(jié)果。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，內(nèi)蒙古回款問題的形勢“相當(dāng)”嚴(yán)峻，方案中提到醫(yī)療機構(gòu)要“嚴(yán)格按合同回款”，但是不按時回款會有什么情況，其中并沒有詳細說明。
另外，根據(jù)內(nèi)蒙古實際情況，兩票制將采取“試點先行”、“分布實施”的方式：
1.全區(qū)2017年7月1日啟動公立醫(yī)療機構(gòu)兩票制，試點城市率先推行，非公立醫(yī)院改革試點城市的三級醫(yī)療機構(gòu)先行推行，并逐步向二級及基層延伸。給予四個月的過渡期，2017年11月1日，全面實行。
2.臨床使用量排名靠前的品種，優(yōu)先落實“兩票制”，對部分小品種藥和短缺藥品逐步實行。
3.啟動醫(yī)聯(lián)體帶量、帶預(yù)算聯(lián)合采購的醫(yī)聯(lián)體，在執(zhí)行新的聯(lián)合采購結(jié)果以后全面實施“兩票制”。
【山西】
發(fā)文部門：八部門
正式公布：2017年4月28日
執(zhí)行范圍：藥品；全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)和政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
執(zhí)行時間：2017年5月1日起啟動實施，7月31日前為過渡期。
藥品生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品經(jīng)營企業(yè)在我省推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費用變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。不執(zhí)行兩票制的品種與國家版一致，但是監(jiān)管加強了。
【甘肅】
發(fā)文部門：八部門
正式公布：2017年4月26日
執(zhí)行范圍與時間：分階段分級推進
甘肅省的方案開了幾個“先例”，亮點如下：
1.因市場戰(zhàn)略合作發(fā)生產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移的產(chǎn)品，在產(chǎn)品相關(guān)證照審批未完成前允許過渡期增加一票。在實操層面，很多企業(yè)特別是外企，由于專利合作或授權(quán)、兼并收購等因素出現(xiàn)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移的品種，如果不例外“一票”，流通環(huán)節(jié)很難過關(guān)。
2.可不執(zhí)行兩票制的品種擴寬，中藥飲片、冷鏈品種、罕見病、特殊疾病等臨床用量小的藥品，亦可由各醫(yī)療機構(gòu)自行確定。
3.針對藥品回款的問題，甘肅省將探索由銀行提供周轉(zhuǎn)金、實現(xiàn)藥款30天支付的形式。
4.甘肅特色的“分級分階段推進”——醫(yī)改試點城市須按照本方案于2017年6月30日前制定實施細則，率先推行“兩票制”（甘肅目前3個醫(yī)改試點城市為慶陽、白銀以及酒泉）；全省三級公立醫(yī)院須于2017年10月1日起全面貫徹落實“兩票制”；全省二級公立醫(yī)療機構(gòu)須于新一輪藥品集中采購中標(biāo)結(jié)果執(zhí)行起全面落實“兩票制”，2018年底前落實到位。
【遼寧】
發(fā)文部門：八部門
正式公布：4月13日
執(zhí)行范圍：藥品；全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)
執(zhí)行時間：2017年6月1日
生產(chǎn)企業(yè)的判定（與國家版一致）
藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。
過渡期2-5個月 沒有可增加一票地區(qū)
全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)（含納入基本藥物制度管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、村衛(wèi)生室）藥品采購6月1日起啟動實施“兩票制”，醫(yī)療機構(gòu)在生產(chǎn)企業(yè)新的配送關(guān)系未確定前，可暫按原渠道采購藥品，8月1日后應(yīng)根據(jù)藥品采購使用情況及時調(diào)整優(yōu)化配送渠道。2017年9月1日全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施“兩票制”。
配送環(huán)節(jié)全程信息公開
建立、完善配送企業(yè)的準(zhǔn)入、考核、約談、退出、處罰制約機制和誠信體系，實行省、市分級監(jiān)管、定期考核和末位淘汰工作機制。對配送各個環(huán)節(jié)實行全程信息公開。建立藥品配送區(qū)域備案制，按照屬地化管理的原則，凡承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)藥品配送的企業(yè)都要主動向轄區(qū)市級衛(wèi)生計生部門申報備案。
【四川】（正式文件：印發(fā)關(guān)于在四川省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”實施方案（試行）的通知）
發(fā)文部門：四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會、四川省發(fā)展和改革委員會、四川省經(jīng)濟和信息化委員會、四川省人力資源和社會保障廳、四川省商務(wù)廳、四川省地方稅務(wù)局、四川省工商行政管理局、四川省食品藥品監(jiān)督管理局、四川省中醫(yī)藥管理局、四川省國家稅務(wù)局
發(fā)文時間：2017年4月6日；正式公布：4月7日
執(zhí)行范圍：藥品
執(zhí)行時間：4月7日，過渡期6個月
1.兩票制的界定與國家版一致。
藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。之前流傳的意見稿中，“委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有人視同為生產(chǎn)企業(yè)”沒有在正式文件中出現(xiàn)。
2.可不視一票情況與之前一致，但強調(diào)要“合理確定加價水平”。
藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但多允許開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。
3.可再加一票地區(qū)確定名單減少。
民族貧困邊遠地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)允許再開一票，與此前流傳的“豁免101個縣”相比，此次范圍收緊到42個縣。但這42個縣是民族貧困邊遠地區(qū)，未包括其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，估計后面還會有明確的清單。
【湖南】
正式文件：湖南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行）
發(fā)文部門：九部門
發(fā)文時間：2017年3月31日；正式公布：4月11日
執(zhí)行范圍：藥品
執(zhí)行時間：4月1日，過渡期6個月
可視為生產(chǎn)企業(yè)的是：（1）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）；（2）境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）；（3）委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有者。
【重慶】（重慶市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行））
發(fā)文部門：重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室
發(fā)文時間：2016年12月30日；正式公布：2017年1月3日
執(zhí)行范圍：藥品；全市所有公立醫(yī)療機構(gòu)（含基層醫(yī)療機構(gòu)，村衛(wèi)生室藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代購）
執(zhí)行時間：2016年12月31日，2017年5月31日前為過渡期。
視同生產(chǎn)企業(yè)：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股經(jīng)營企業(yè)；境內(nèi)外藥品的國內(nèi)總代理或直接從境外生產(chǎn)企業(yè)進口藥品的代理商；藥品上市許可持有人合規(guī)委托負責(zé)藥品銷售的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)；以上情形在全國范圍內(nèi)僅限一家經(jīng)營企業(yè)或總代理。
方案中強化了重慶藥交所在兩票制乃至整個藥品交易中的地位，其中要求重慶藥交所要于2017年5月底前完成藥械交易信息全程追溯體系暨醫(yī)藥智能物流公共信息服務(wù)平臺的建設(shè)，并在兩票制的監(jiān)管發(fā)揮重要的作用（充分利用藥交所藥械交易信息全程追溯系統(tǒng)開展“兩票制”監(jiān)管，通過追溯藥品流向發(fā)現(xiàn)問題線索，對存在異常的情況向醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)發(fā)出警示）。
【陜西】
發(fā)文部門：八部門
正式公布：2017年4月26日
執(zhí)行范圍：藥品+耗材；全省城市公立醫(yī)療機構(gòu)，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適時推行
執(zhí)行時間：從2017年1月1日起實行，6月30日前為過渡期
醫(yī)用耗材實行“兩票制”確有困難的，可先在高值醫(yī)用耗材中實施，但文件并未說明不執(zhí)行兩票制的藥品與耗材。
【安徽】
文件一：《安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤睂嵤┮庖姟?
發(fā)文部門：六部門
發(fā)文時間：2016年9月30；正式公布：10月8日
執(zhí)行范圍：藥品；全省
執(zhí)行時間：2016年11月1日
視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)；進口總代理（僅限一家）；藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷售藥品。
商業(yè)配送的一票：廠家到經(jīng)營企業(yè)是一票；委托配送的必須提供藥品調(diào)貨單，不開票，不得發(fā)生購銷行為（不算一票）；商業(yè)公司銷往偏遠山區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，允許在兩票基礎(chǔ)上再開一票。
執(zhí)行及監(jiān)管細節(jié)：商業(yè)公司銷售藥品到醫(yī)院，必須向醫(yī)院提供廠家銷售發(fā)票復(fù)印件并加蓋紅章；醫(yī)療機構(gòu)對采購藥品票據(jù)進行審核，做到票帳貨一致。
文件二：《安徽省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于扎實推行兩票制有關(guān)問題的通知》
發(fā)文部門：安徽省藥監(jiān)局
發(fā)文時間：2016年12月1日
時隔一月，安徽省對兩票制正式文件的局部執(zhí)行細節(jié)上進行了補充。如：對偏遠山區(qū)的界定、備案確認；轉(zhuǎn)配送（不開票）情況的執(zhí)行細節(jié)及其監(jiān)管方式——備案公示；經(jīng)營企業(yè)可提供電子單證，但必須有批號且必須保存一年；為保障兩票制實施采取的強化監(jiān)管，重點檢查“掛靠”、“走票”。
安徽在整治流通時，將生產(chǎn)企業(yè)的認定調(diào)整為與國家版一致，這對廠商在安徽的渠道布局造成重大影響。在這之前，安徽兩票制文件中對生產(chǎn)企業(yè)認定的原文是：藥品生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司（集團）藥品的經(jīng)營企業(yè)可視同生產(chǎn)企業(yè)。
【青海】
文件一：《青海省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購實行兩票制實施意見（征求意見稿）
發(fā)文部門：青海省人民政府
發(fā)文時間：2016年12月15日；正式公布：12月16日
執(zhí)行范圍：藥品；全省公立醫(yī)療機構(gòu)
執(zhí)行時間：2016年12月15日
全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購實行直采和兩票制，基層醫(yī)療機構(gòu)允許在兩票制的基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，逐步實行兩票制。2016年12月15日起對目前全省執(zhí)行的中標(biāo)藥品中，凡有直采和一級代理的藥品品種實行兩票制，原配送企業(yè)不變。2017年新一輪藥品分類采購結(jié)果執(zhí)行時，鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)和一級代理流通企業(yè)面向全省醫(yī)療機構(gòu)直接配送。
藥品生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司（集團）藥品的經(jīng)營企業(yè)可視同生產(chǎn)企業(yè)。進口藥品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)。
文件二：《關(guān)于開展2016年度青海省公立醫(yī)療機構(gòu)一般醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購工作的通知》
發(fā)文部門：青海省藥品集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
發(fā)文時間：2017年3月8日；正式公布：2017年3月8日
執(zhí)行范圍：一般醫(yī)用耗材；全省縣及縣級以上公立醫(yī)院，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
執(zhí)行時間：2017年4月1日
掛網(wǎng)采購周期為期2年，執(zhí)行范圍不僅是縣級及以上公立醫(yī)院，還包括政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。在掛網(wǎng)采購價格上，通知要求實行價格動態(tài)調(diào)整，并鼓勵聯(lián)合帶量采購。針對臨床用量大、價格高、利潤空間大的一般醫(yī)用耗材，還要實行“雙信封”集中招標(biāo)采購或談判采購。
公立醫(yī)療機構(gòu)的一般醫(yī)用耗材采購配送由掛網(wǎng)生產(chǎn)企業(yè)直接配送、或委托有資質(zhì)的配送企業(yè)進行配送。醫(yī)療機構(gòu)在一般醫(yī)用耗材采購中要求生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)必須承諾執(zhí)行“兩票制”，并在與掛網(wǎng)生產(chǎn)企業(yè)及其委托的配送企業(yè)簽訂的合同中，明確實行“兩票制”的有關(guān)規(guī)定、配送具體事宜和一般醫(yī)用耗材質(zhì)量安全責(zé)任等相關(guān)要求，保證一般醫(yī)用耗材能及時配送到位。通知還提出，醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)或配送企業(yè)貨款結(jié)算的回款時間不得超過30天。
閩公網(wǎng)安備 35092602000113號