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2017年EASL臨床實踐指南： 乙型肝炎病毒感染的管理（精粹）下篇

HBV感染仍然是全球一個發(fā)病率和病死率均較高的重要公共衛(wèi)生問題。歐洲肝臟研究協會（EASL）新近發(fā)布了《2017 EASL臨床實踐指南：乙型肝炎病毒感染的管理》（簡記為2017 CPG-HBV），參考“推薦意見分級的評估、制定和評價（GRADE）”系統對證據的質量和推薦意見的強度進行評估，更新了關于HBV感染優(yōu)化管理的推薦意見共78條。2017 CPG-HBV并未全面闡述包括疫苗接種在內的有關HBV感染預防的問題，這些信息可參考2012 CPG-HBV。雖然關于慢性HBV感染發(fā)病機制和治療的認識不斷進展，但仍存在尚不清楚的方面，因此臨床醫(yī)師、病人和公共衛(wèi)生管理部門必須繼續(xù)根據新出現的證據做出管理選擇。

10.失代償期肝硬化病人的治療

1. 對失代償期肝硬化病人，不論HBV復制水平如何，均應立即使用一種高耐藥屏障的NA進行治療，并應進行肝移植評估（1/Ⅱ-1）。

2. 對失代償期肝硬化病人禁用PegIFNα治療（1/Ⅱ-1）。

3. 對失代償期肝硬化病人，應密切監(jiān)測其對藥物的耐受性，以及乳酸性酸中毒或腎功能異常等少見不良反應（1/Ⅱ-1）。

失代償期肝硬化病人應考慮肝移植，并應盡早開始NAs治療，在短的時間內盡可能達到完全的病毒抑制。選強效的ETV或TDF，不推薦使用抗病毒能力較弱的NAs，禁用PegIFNα。對失代償期肝硬化病人，推薦ETV劑量為1mg/d，而不是代償期肝病的0.5 mg/d。盡管NAs總體上有很高的安全性，但還是要關注失代償期肝硬化病人應用NAs治療時發(fā)生乳酸性酸中毒的問題，對所有MELD評分＞22和腎功能受損的病人均應密切監(jiān)測不良反應。所有NAs的劑量均應根據腎功能狀態(tài)進行調整。鑒于TAF良好的安全性，其對失代償期肝硬化病人可能也是一個很好的選擇，尤其是對伴有腎功能異常的病人，但目前尚缺乏TAF治療這類人群的安全性和有效性研究。

失代償期肝硬化病人應用NA治療的主要目的是獲得臨床再代償，避免肝移植。有很強的證據顯示，抗病毒治療可顯著校正失代償期肝硬化的自然史，改善肝功能，提高生存率。薈萃分析顯示，NA治療的這類病人總生存率和無需進行肝移植的生存率分別超過80%。大約35%經過NA治療的病人可從等待肝移植的名單上移除，至少40–50%的病人Child-Pugh評分改善≥2分，早期開始治療的病人效果好于推遲治療的病人。較高的基線Child-Pugh評分或MELD評分是生存率不佳的預測因子，這意味著疾病的進展可能已越過了不能回復的分界點。相反，治療過程中Child-Pugh評分或MELD評分早期獲得改善是無需肝移植而存活的高效預測因素。治療1年后，＞80%的病人可達到HBV DNA檢測不出的水平，并與發(fā)生HCC的風險下降相關。對所有失代償期病人推薦NA終生治療。但即使在有效的NA治療的情況下，這類病人發(fā)生HCC的風險依然較高，因此仍需強制性長期監(jiān)測HCC的發(fā)生。

11．肝移植后HBV再感染的預防

1. 所有因HBV相關肝病而等待肝移植的病人，均應接受NA治療（1/Ⅱ）。

2. 推薦聯合應用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和一種強效NA，預防肝移植后HBV再感染（1/Ⅱ-1）。

3. HBV再感染風險較低的病人可以停用HBIG，但需要繼續(xù)單用一種強效NA進行預防（2/Ⅱ-1）。

4. HBsAg陰性的病人接受有既往HBV感染證據（抗-HBc陽性）的供者的肝臟時，存在HBV感染的風險，應當接受NA預防性抗病毒治療（1/Ⅱ-2）。

NA聯合HBIG，可使肝移植后HBV再感染的風險降至＜5%。強效NA可使聯合治療產生更為有效的協同效應和更好的耐受性，有助于達到抗-HBs水平保持在≥50–100 IU/L這一目標。對于肝移植時HBV DNA陰性的病人，可以考慮短程或不含HBIG的方案。在特定的選擇性病人，不含HBIG的ETV預防方案被證明對預防HBV再感染是安全有效的。但對于有HBV再感染高風險的病人（亦即肝移植時HBV DNA陽性、HBeAg陽性、HCC、有HDV或HIV共感染者），應當終生聯用NA和HBIG。此外，在肝移植背景下，由于需要同時應用鈣調磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors），應注意持續(xù)監(jiān)測腎功能。

由于肝移植后病人處于治療性免疫抑制狀態(tài)，HBsAg陰性的病人如果接受了有證據表明原先感染過HBV的供肝（抗-HBc陽性），則存在HBV再激活的風險，有報道這類病人可接受終生LAM預防。

12．特殊人群HBV感染的治療

A. HIV共感染的病人 

1. 所有HBV共感染的HIV陽性病人，不論CD4細胞計數如何，均應開始抗逆轉錄病毒治療（ART）（1/Ⅱ-2）。

2. HIV-HBV共感染的病人應接受基于TDF或TAF的治療方案（TDF：1/Ⅰ；TAF：1/Ⅱ-1）。

對于HIV/HBV共感染的病人，由于進展為肝纖維化、肝硬化和HCC的風險增高，歐美關于HIV感染病人的管理指南均推薦對這類病人進行抗逆轉錄病毒治療（ART），不論CD4細胞計數如何。ART方案中應包含同時具有抗HIV和抗HBV作用的TDF或TAF。停用包含TDF或TAF的ART方案應十分謹慎，因為這有導致HBV再激活進而發(fā)生重癥肝炎和肝功能失代償的高風險。

在ART治療期間，應密切監(jiān)測腎臟、骨密度及肝臟等方面的藥物毒性。ETV是沒有強效抗HIV活性、但有強效抗HBV活性的代表性藥物。有研究顯示，72例HIV和HBV DNA得到穩(wěn)定抑制的HIV/HBV共感染病人，由含有TDF的ART方案轉換為含有TAF的ART方案，＞90%的病人仍能維持對HIV和HBV的抑制，而eGFR和骨密度改善。

對于CD4計數降低的肝硬化病人，在開始ART治療的月應注意密切監(jiān)測，以防忽視免疫重建綜合征及其后因肝炎發(fā)作而引起的肝臟失代償。由于TDF、TAF或許還有ETV單藥治療有導致HIV耐藥突變的可能，所有HBsAg陽性的病人在應用這些藥物治療HBV感染前均需篩查HIV感染情況。

B. HDV共感染的病人

1. 對于HDV-HBV共感染的代償期肝病病人，目前的治療選擇是應用PegIFNα至少48周（1/Ⅰ）。

2. 對于HBV DNA持續(xù)復制的HDV-HBV共感染病人，應考慮NA治療（1/Ⅱ-2）。

3. 如果耐受性良好，不論治療期間應答模式如何，均可應用PegIFNα持續(xù)治療至48周（2/Ⅱ-2）。

PegIFNα是目前被證明對慢性HDV感染有某些抗病毒效果的藥物。治療中的病毒學應答率約為17–47%，但治療結束后24周HDV RNA的陰轉率較低（約25%），其后的HDV復制復發(fā)率可見于超過50%的曾經產生應答的病人，提示HDV/HBV共感染病人對PegIFNα的持久病毒學應答率很不理想，對所有治療的病人仍應堅持長期隨訪。約10%的經過PegIFNα治療的病人在長期隨訪過程中可出現HBsAg清除，這可視為HDV感染被治愈的標志。

延長PegIFNα療程的多項研究未能明確證實可提高對大多數慢性HDV感染病人的療效。不論是單用PegIFNα還是與TDF聯合治療96周，獲得治療中應答的病人在治療結束后24周的復發(fā)率仍高達36–39%。根據治療12周和24周的HDV RNA和HBsAg的動力學特征，可在某種程度上估算對PegIFNα產生長期應答的可能性；但由于這些標志物的陰性預測值不強，早期無應答的病人也可能獲得晚期應答，所以只要耐受性良好，就不推薦在上述時間點過早停用PegIFNα。而且，長期隨訪研究提示，基于IFNα的治療方案本身也可作為疾病進展可能性較低和制定臨床終點的獨立預測因素。

NAs和利巴韋林（RBV）均未能顯示對HDV RNA的顯著抑制效果。在慢性HDV/HBV共感染的自然史過程中，盡管HDV常是優(yōu)勢病毒，但也常存在HDV和HBV或兩種病毒活性的顯著波動，包括交替的優(yōu)勢。對于HBV DNA水平超過2 000 IU/ml的病人，推薦應用NA治療；對于進展期肝病，也可應用NA阻斷殘余的HBV復制。對于失代償期肝病病人，凡能檢測到HBV DNA者，均應考慮NA治療，并進行肝移植評估，但不應使用PegIFNα治療。

C. HCV共感染的病人

1. 應用直接作用的抗病毒藥物（DAAs）治療HCV感染可能會導致HBV再激活，滿足HBV治療標準的病人應接受NA治療（1/Ⅱ）。

2. HBsAg陽性的病人接受DAAs治療時，應考慮同時預防性應用NA直至DAAs停藥后12周，且需密切監(jiān)測（2/Ⅱ-2）。

3. HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人接受DAAs治療時應注意監(jiān)測，一旦發(fā)生ALT升高應進行HBV再激活的檢測（1/Ⅱ）。

HCV共感染可加速慢性HBV感染者的肝病進展和HCC風險。因此，所有慢性HBV感染者均應篩查HCV和其他經血傳播的病毒。

高效直接作用藥物（DAAs）治療HCV感染的持久病毒學應答（SVR）率，在HCV/HBV共感染的病人可以與單純HCV感染的病人相媲美。但在DAAs治療期間或清除HCV后，有發(fā)生HBV再激活的風險。值得注意的是，許多HCV/HBV共感染的病人，以及有進展期肝病的病人，應當給予有效的NA治療。2013年11月至2016年7月這31個月間，US-FDA鑒定24例HCV/HBV共感染病人應用DAAs治療HCV感染發(fā)生HBV再激活，故已針對這類病人應用DAAs治療HCV感染可能出現的HBV再激活風險發(fā)布了警告。新近有更多資料證實了這種風險的存在。有一項調查顯示，10例HBsAg陽性病人中，有3例因為應用DAAs治療HCV感染而出現顯著的HBV再激活，其中2例病情嚴重。

另有研究顯示，103例有HBV既往暴露證據（HBsAg陰性而抗-HBc陽性）的病人應用DAAs控制HCV感染，無一例出現HBV再激活。327例DAAs治療的病人中，124例抗-HBc陽性的病人無一例出現任何臨床或病毒學不良后果。

D. 急性乙型肝炎病人

1. 95%以上的成人急性乙型肝炎病人并不需要特殊治療，因其可自發(fā)性完全恢復（1/Ⅱ-2）。

2. 只有出現凝血障礙或病程遷延的重癥急性乙型肝炎病人，應當接受NA治療并考慮肝移植（1/Ⅱ-2）。

急性乙型肝炎的治療目標主要是預防發(fā)展為急性或亞急性肝衰竭，此外還有縮短疾病相關癥狀時間，降低病情慢性化的風險。成人急性HBV感染后，95%以上不需抗病毒治療而可獲得臨床和病毒學恢復。但少部分病人可能出現威脅生命的重癥或暴發(fā)性急性乙型肝炎。隊列研究顯示，及早應用強效NAs進行抗病毒治療可阻止發(fā)生急性肝衰竭，避免肝移植，改善病死率；但對于已經出現急性肝衰竭和進展性肝性腦病的病人，較晚開始的抗病毒治療難以取得上述防治效果。文獻報道支持應用TDF、ETV甚至LAM進行治療。TAF對控制重癥急性乙型肝炎應該也有效，但目前缺乏數據支持。早期給予NA治療不會增加急性HBV感染慢性化的風險；多中心觀察性隊列研究顯示，基因型A感染的急性乙型肝炎病人，如果在出現急性肝炎表現的8周內給予NA治療，可以減少慢性化的發(fā)生率。

E. 兒童病人

1. 兒童病程通常輕微，大多數兒童病人并不滿足標準的治療適應證。因此，對兒童病人的治療應當慎重考慮（1/Ⅱ-3）。

2. 對于滿足治療標準的兒童和青少年病人，可應用ETV、TDF、TAF和PegIFNα進行治療（2/Ⅱ-2）。

大多數兒童的慢性HBV感染呈無癥狀過程，但顯著臨床并發(fā)癥的終生風險不可忽視。自世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導全球HBV疫苗接種以來，兒童HBV的感染率已呈全球性下降趨勢。本階段慢性HBV感染的特點和治療適應證具有諸多問題，對治療的安全性要求更高，因此根據成人CHB的治療策略來外推兒童CHB的治療策略可能并不適宜。對兒童慢性HBV感染的治療適應證需仔細評估，并應考慮到非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）等其他并存病?？傮w上傾向于保守處理策略。2013年歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養(yǎng)學會（ESPGHAN）關于兒童CHB管理的臨床實踐指南，以及2016年Jonas等發(fā)表的關于兒童慢性HBV感染的系統回顧和薈萃分析，對兒童慢性HBV感染管理的相關問題有詳細闡述。

普通IFNα、LAM、ADV、ETV和TDF均曾在兒童病人中進行過有效性和安全性評估，結果與成人具有可比性。有一項研究應用TDF治療12歲至不足18歲的青少年CHB病人。與安慰劑組相比，TDF治療72周可獲得顯著的病毒學應答（HBV DNA＜400 拷貝/ml）率（89%對0%）和ALT復常率（74%對31%），但兩組病人HBeAg的清除率均很低。TDF安全性良好，未見耐藥現象發(fā)生。新近另一項研究應用ETV治療ALT正常（＜30 IU/ml）的青少年HBV感染者，結果顯示HBeAg血清學轉換情況并無改善。也曾有研究應用ETV治療2-12歲的HBV感染者。

F. 醫(yī)療保健工作者

1. 單獨HBV感染不應當使感染者失去從事外科、牙科、內科或相關健康領域實踐或研究的資格（1/Ⅲ）。

2. 血清HBV DNA＞200 IU/ml的醫(yī)療保健工作者從事易于發(fā)生暴露的操作時，可以應用NA治療以降低傳播風險（2/Ⅱ-2）。

根據疾病預防和控制中心（CDC）的推薦意見，不應當剝奪單純HBV感染者從事外科、牙科、內科或相關醫(yī)療保健領域的工作和學習資格。然而，在從事特定的外科、產科和牙科工作時，醫(yī)務工作者持續(xù)存在的皮膚損傷具有將HBV傳染給病人的潛在風險。因此，即使未必滿足典型的抗病毒治療適應證，體內有HBV復制的醫(yī)務工作者也需要進行抗病毒治療以減少在易于發(fā)生暴露的程序中將HBV直接傳染給病人的風險。不同的國家對HBsAg陽性的醫(yī)務工作者有不同的政策規(guī)定。目前并無前瞻性臨床研究探討抗病毒治療對于預防醫(yī)務工作者傳播HBV的效果，也沒有關于血清HBV DNA低于200 IU/ml的醫(yī)務工作者將HBV傳染給病人的報道。因此，HBsAg陽性且HBV DNA＞200 IU/ml的外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生及牙科醫(yī)生等醫(yī)務工作者，在再次從事易于發(fā)生HBV暴露的工作程序前，可選用強效的ETV、TDF或TAF進行治療，將HBV DNA理想地控制在檢測不出或至少＜200 IU/ml的水平（CDC推薦：＜1000 IU/ml；其他許多國家推薦：＜2000 IU/ml）。對執(zhí)業(yè)外科醫(yī)師服用NA的依從性和有效性應進行監(jiān)測。從事易于暴露的工作程序、但未抗病毒治療的醫(yī)務工作者，應當接受更密切的監(jiān)測，尤其是當HBV DNA處于臨界值時，因為病毒血癥具有波動性。這種政策的長期安全性、有效性、并發(fā)癥和經濟性尚不知曉。

G. 妊娠婦女

1. 強烈推薦在妊娠早期三個月篩查HBsAg（1/Ⅰ）。

2. 無進展性肝纖維化的育齡婦女如果計劃近期妊娠，可謹慎推遲治療至孩子出生后（2/Ⅱ-2）。

3. 對于患有CHB、進展期肝纖維化或肝硬化的孕婦，推薦應用TDF治療（1/Ⅱ-2）。

4. 對于已應用NA治療的孕婦，原先應用TDF者應繼續(xù)應用TDF治療，原先應用ETV或其他NA者應轉換為TDF治療（1/Ⅱ-2）。

5. 所有HBV DNA水平高 （＞200 000 IU/ml）或HBsAg水平＞4 log10 IU/ml的孕婦，應于妊娠24-28周時開始應用TDF抗病毒預防，并持續(xù)至分娩后12周（1/Ⅰ）。

6. 未治療或正在接受基于TDF治療或預防的HBsAg陽性婦女，并不禁忌母乳喂養(yǎng)（2/Ⅲ）。

對孕齡婦女在開始抗HBV治療前應與其討論生育計劃，告知抗HBV藥物對妊娠的安全性數據。妊娠期間禁止使用PegIFNα。LAM、ADV和ETV在孕婦中的應用尚缺乏足夠的、控制良好的研究。在動物和人類中進行的生殖研究未發(fā)現TDF和TBV對胎兒有害的證據。在這2種藥物中應優(yōu)先選用TDF，因其具有更好的耐藥屏障，并且在HBV陽性的孕婦中具有更全面的安全性數據。

對于無進展性肝纖維化的育齡婦女，如果近期有妊娠計劃，則推遲治療至新生兒出生后可能是一種較為謹慎的措施。對于有進展性肝纖維化或肝硬化的育齡婦女，如果未來有妊娠計劃，可先試用PegIFNα，因其療程是明確和有限的；但必須提醒病人在PegIFNα治療期間采取有效避孕措施。若PegIFNα不可應用或治療失敗，則應開始TDF治療，并在未來的妊娠期間繼續(xù)維持應用。

若育齡婦女在治療期間意外懷孕，應重新評估治療適應證。對于在妊娠期間次診斷為CHB的婦女，治療適應證同上。對于伴有進展性肝纖維化或肝硬化的孕婦，明確應當繼續(xù)治療，但所用藥物應為TDF。

一般認為圍產期HBV傳播主要發(fā)生在生產過程中，并且在大多數情況下會導致慢性HBV感染。阻斷圍產期HBV母嬰傳播的措施，有賴在產后12小時內聯合應用HBIG和乙肝疫苗。這一預防策略可使圍產期HBV母嬰傳播的概率從＞90%降至＜10%。HBIG和乙肝疫苗聯合預防失敗的情況幾乎全部見于伴有HBV DNA高載量（＞200 000 IU/ml）和/或HBsAg水平超過4 log10–4.5 log10 IU/ml的HBeAg陽性婦女。應用NA進行預防在少數伴有HBV DNA高載量但ALT水平正常的HBeAg陰性婦女也可能有用。應當提醒這些母親使用NA降低病毒血癥水平，增加HBIG和乙肝疫苗預防的效果。LAM、TBV和TDF都曾用于在妊娠末三個月進行預防，其中TDF應當作為選藥物。一項在伴有HBV DNA高載量（＞200 000 IU/ml）的HBsAg陽性孕婦中進行的隨機對照研究顯示，應用TDF進行預防HBV母嬰傳播的母親，產后28周的HBV母嬰傳播率為0%，而安慰劑對照組為7%，且兩組的安全性數據相似。如果采用NA進行預防性治療，亦即僅僅是為了阻斷圍產期母嬰垂直傳播而使用NA，則其療程迄今尚未明確闡明（產后即?；虍a后3個月再停？）。產后立即停用NA的好處是不影響母乳喂養(yǎng)。此外，TDF可改善妊娠期間或產后早期母體ALT水平的升高，而ALT升高可見于孕期未應用NA治療的母親。

哺乳期間NA治療的安全性尚不清楚。HBsAg可在母乳中檢測到，但這不能成為HBsAg陽性母親不能哺乳的理由。有報道應用TDF治療的婦女，其乳汁中有一定濃度的TDF，但口服生物利用度有限，因此嬰幼兒只是暴露于低濃度藥物。

H.接受免疫抑制治療或化療的病人 

1. 所有化療或免疫抑制治療的候選病人，均應在免疫抑制之前檢測HBV標志物（1/Ⅰ）。

2. 所有HBsAg陽性的這類病人應接受ETV、TDF或TAF作為治療或預防（1/Ⅱ-2）。

3. HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人如果有HBV再激活的高風險，應接受預防性抗HBV治療（1/Ⅱ-2）。

HBsAg陽性的病人以及HBsAg陰性但抗HBc陽性的病人，如果接受化療或免疫抑制治療，包括那些已有的或新出現的生物應答修飾劑，則HBV再激活的風險可以很高，特別是在利妥昔單抗（rituximab）單獨應用或與糖皮質激素聯合應用時。HBV再激活的風險可分為高（＞10%）、中（1–10%）或低（＜1%）。因此在開始化療和免疫抑制治療前，所有病人均應篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc。推薦對HBV血清學標志物陰性的病人進行乙肝疫苗接種。免疫虛損的病人可能需要應用高劑量疫苗或強化疫苗才能產生抗-HBs應答。

（1）HBsAg陽性的病人  所有這類病人如果需要接受化療或免疫抑制治療，均應及時咨詢專家，對HBV感染的階段進一步評估和診斷。所有這類病人均應給予強效NA治療或預防。

與有免疫能力的普通CHB病人一樣，罹患CHB但需要化療或免疫抑制治療的病人也應接受ETV、TDF或TAF治療，監(jiān)測和停藥原則也一致。相比之下，對于有慢性HBV感染但無慢性肝炎的病人，其佳處理方法尚存爭議。已證明預防性應用LAM能降低HBV再激活的風險及相關的發(fā)病率和病死率，但仍有約10%的伴有低水平病毒血癥（HBV DNA＜2 000 IU/ml）的慢性HBV感染病人，以及較高比例的伴有高水平病毒血癥的病人，存在HBV再激活的風險。因此，這種情況下推薦應用ETV、TDF或TAF進行預防。預防性應用NA治療至少應持續(xù)至免疫抑制治療結束后12個月，基于利妥昔單抗的治療方案則需要預防性應用NA至免疫抑制治療結束后18個月，并且只有潛在肝病處于消退狀態(tài)時才能停用NA。在預防性治療期間，以及在停用NA后至少12個月，應當每3-6個月監(jiān)測肝功能和HBV DNA，因為中斷NA治療后有很大比例的病人可出現HBV再激活。

（2）HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人  這類病人HBV再激活的風險隨病毒學特點、潛在疾病以及免疫抑制方案的類型和療程的不同而存在差異。在免疫抑制治療前應先檢測血清HBV DNA水平。如有病毒血癥，則治療方案與HBsAg陽性病人一致。

對于HBV再激活風險高（＞10%）的病人，包括因血液腫瘤性疾病而需應用利妥昔單抗或接受干細胞移植治療的抗-HBc陽性的病人，推薦進行預防性抗病毒。預防性抗病毒應當持續(xù)至免疫抑制停止后至少18個月，并應定期監(jiān)測直至停用NA后至少12個月。有研究顯示，這種情況下應用LAM總體上還是比較安全的，雖然也有少數病例因發(fā)生LAM耐藥而導致HBV病情惡化。對于需要應用長療程高強度免疫抑制治療的病人，也可考慮應用ETV、TDF或TAF進行預防。

對于HBV再激活風險中等（＜10%）或較低（＜1%）的單項抗-HBc陽性病人，通常推薦“早期干預治療（preemptive therapy）”而不是預防性抗病毒治療。早期干預治療是指在免疫抑制治療期間和治療結束后，每1-3個月監(jiān)測HBsAg和/或HBV DNA，一旦檢測到HBV DNA或HBsAg逆轉，即可開始ETV、TDF或TAF治療。單項抗-HBc陽性病人主要的病毒學不良事件是出現HBsAg陽性（HBsAg血清學逆轉），通常伴有肝炎發(fā)作。鑒于HBsAg逆轉可導致重癥甚至致命的急性肝炎，一旦發(fā)現應當盡可能及早給予NA治療，而不必考慮ALT水平。

對于一些選擇性的臨床情況，例如免疫抑制療程長，病人對定期監(jiān)測的依從性不佳，以及所應用的生物新制劑導致HBV再激活的風險不明確時，則推薦采取通用的預防性抗病毒治療措施，而不是采用早期干預治療的策略。

I.透析和腎移植病人 

1. 所有透析和腎移植受者應接受HBV標志物篩查（1/Ⅱ-2）。

2. 需要治療的HBsAg陽性透析病人應選擇ETV或TAF（1/Ⅱ-2）。

3. 所有HBsAg陽性的腎移植受者應接受ETV或TAF預防或治療（1/Ⅱ-2）。

HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人在腎移植后應監(jiān)測HBV感染（1/Ⅲ）。

HBV感染在透析和腎移植治療的病人中仍有較高的流行率，可導致顯著的發(fā)病率和病死率。因此，所有透析和腎移植病人均應篩查HBV標志物。雖然這類病人對疫苗接種的應答能力受損，但對于HBV血清學標志物陰性的病人仍應進行乙肝疫苗接種，選強化的乙肝疫苗。所有HBsAg陽性的這類病人，均應向肝病專家咨詢，進一步評估和診斷HBV感染階段和狀態(tài)。

（1）透析治療的病人  有慢性HBV感染但無CHB的病人，應接受監(jiān)測，因為目前并無有力的證據能夠證明這種情況可增加肝病的發(fā)病率和病死率。相較而言，接受透析治療的所有HBeAg陽性或HBeAg陰性的CHB病人不論是否有腎移植計劃，均應將NA作為選治療策略。推薦對這類初治病人選ETV進行治療。TAF對NA初治和NA經治/耐藥的病人均可選用，但有關研究尚在進行中。當eGFR＜50 ml/min 時，除了TAF之外，其他所有NAs的劑量均應根據eGFR值進行調整。在eGFR≥15 ml/min的情況下，TAF的劑量無需調整。PegIFNα在某些有選擇的病人也可應用?？紤]到透析可降低ALT水平，以ALT作為這類病人的治療適應證時應當慎重。

HBsAg陰性而抗-HBc陽性的透析病人通常不需預防性抗病毒，但必須密切監(jiān)測HBV標志物的變化。

（2）接受腎移植的病人 所有HBsAg陽性的腎移植病人均應采用NA進行長期抗HBV預防或治療，這已被證實可減少此類病人的肝病并發(fā)癥，改善生存率。初治病人選ETV。倘若不存在對其他NA耐藥的情況，則應避免使用TDF，因其存在腎臟安全問題。TAF既適用于初治病人，也適用于對其他NA產生耐藥的病人，盡管目前尚不知曉TAF在腎移植背景下的有效性和安全性。雖然既往有多項研究應用LAM進行預防或治療，但因LAM耐藥風險高，故不推薦用于腎移植HBV感染的預防和治療。在NAs治療期間應密切監(jiān)測腎功能。若發(fā)現腎功能下降，可能需要更換NA或進行劑量調整。禁用PegIFNα，以防增加排異反應。

HBsAg陰性而抗-HBc陽性的腎移植病人通常不需要預防性抗病毒治療，但推薦監(jiān)測HBsAg以便及時發(fā)現少數病人出現HBsAg血清學逆轉。若發(fā)現HBsAg血清學逆轉，應立即給予ETV或TAF進行治療，不管ALT水平如何。

J. 有肝外表現的病人

1. 有HBV復制和肝外表現的病人應當接受NA抗病毒治療（1/Ⅱ-2）。

2. 有免疫相關肝外表現的病人不應使用PegIFNα進行治療（1/Ⅲ）。

HBV相關的肝外表現包括血管炎、皮膚紫癜、結節(jié)性多發(fā)性動脈炎、關節(jié)痛、周圍神經病變和腎小球腎炎等。在這些病人可能檢測到混合性冷沉球蛋白血癥，以及陽性的類風濕因子和炎癥標志物（補體因子C3/C4、C-反應蛋白、血沉速度加快）。這些伴有肝外表現和活動性HBV復制的HBsAg陽性病人，可能會對抗病毒治療產生應答。PegIFNα不應用于治療有免疫介導性肝外表現的HBV感染者，因其可能會加重這些免疫介導的肝外表現。雖然缺乏關于這種情況的抗病毒治療對照研究，但病例報告提示應用NA治療這類病人是安全和有效的。除給予NA治療外，對特定病人在發(fā)病初期應用血漿置換、皮質醇類和潛在的其他免疫抑制藥物進行治療，也可能有益。