自國務(wù)院醫(yī)改辦1月9日下發(fā)兩票制試行方案以來，全國31個省市自治區(qū)已有2/3落實了兩票制方案。兩票制的執(zhí)行意味著要對既往復(fù)雜的藥品流通配送進(jìn)行大洗牌，也正因如此，該政策的落地勢必會在執(zhí)行層面面臨諸多前所未有的阻礙。因此對于兩票制的執(zhí)行方案，國務(wù)院醫(yī)改辦在一開始就留了一個調(diào)整窗口：“各地可結(jié)合實際制定實施細(xì)則，執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新情況和新問題，請及時向國務(wù)院醫(yī)改辦報告。國務(wù)院醫(yī)改辦將會同有關(guān)部門根據(jù)試行情況，進(jìn)一步完善相關(guān)政策?！?
分析各地陸續(xù)印發(fā)的方案，會發(fā)現(xiàn)有這樣一個規(guī)律：經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)對方案會進(jìn)行全面的本地化，方案邏輯嚴(yán)謹(jǐn)周密，具體執(zhí)行上靈活周到。在江蘇、浙江以及廣東等用藥規(guī)模大、藥企集中的地區(qū)，政府與企業(yè)背后的利益權(quán)衡與博弈往往盤根錯節(jié)，這對政府制定方案是個大考驗，畢竟方案的一個細(xì)微漏洞或者是具體執(zhí)行環(huán)節(jié)中出現(xiàn)卡頓，其影響都難以挽回?；蛟S正是因為有這方面的顧慮，目前北京、廣東、上海均未發(fā)布方案。
突破國家版方案的有兩種情況，一種是更加嚴(yán)格，比如山西在原國家版條例的基礎(chǔ)上加了不少限制——需要“兩票制”證明專用章、規(guī)定“不得委托非藥品經(jīng)營企業(yè)推廣銷售藥品”等，青海、陜西更是將耗材也納入兩票制范圍；另一種情況則是趨于寬松，比如海南可以按每個藥品來界定生產(chǎn)企業(yè)，重慶、廣西允許將境內(nèi)總代視為生產(chǎn)企業(yè)，區(qū)區(qū)一個“內(nèi)”字拯救了進(jìn)入這兩個地區(qū)的國內(nèi)總代。
更多地區(qū)對兩票制方案的制定是按兵不動式的“中規(guī)中矩”，或許是想先試水，走一步試一步，具體分析試出來的問題，再結(jié)合未來國家版的調(diào)整做出應(yīng)對。這種中規(guī)中矩的表現(xiàn)，如果解讀為政府的態(tài)度是“消極”的，執(zhí)行兩票制是逆勢，那就大錯特錯了。
安徽是全國第一個響應(yīng)國家政策并且執(zhí)行兩票制的地區(qū)，當(dāng)時沒有過渡期，這種突襲給沒有準(zhǔn)備的當(dāng)?shù)厮幤髱聿簧俾闊Ｋ院敛灰馔?，一開始安徽執(zhí)行得并不順利。2016年11月1日安徽正式執(zhí)行兩票制，12月下發(fā)《關(guān)于扎實推行兩票制有關(guān)問題的通知》，進(jìn)一步對執(zhí)行細(xì)節(jié)作補充；2017年4月，有關(guān)部門通知要對兩票制進(jìn)行專項檢查，同時把之前對生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)定的一個大漏洞補上，給之前不少以為在安徽撿了寶而布局的廠商來了個暴擊；6月，安徽發(fā)布開展兩票制執(zhí)行情況調(diào)研通知，官方希望借此發(fā)現(xiàn)問題、困難，為下一階段的工作提供決策依據(jù)。
從以上安徽的做法至少可以看出三點：1、政府執(zhí)行兩票制態(tài)度堅定；2、對執(zhí)行兩票制確實是有誠意的，及時解決兩票制執(zhí)行中出現(xiàn)的問題漏洞；3、在兩票制的前提下，政府會考慮企業(yè)的合理化建議，終目的是兩票制的順利運行。
10年前，兩票制的理念在廣東誕生，但歷經(jīng)2007、2008、2009、2013年四次藥品招標(biāo)采購方案的爭論和更迭，政策始終無法在廣東落地執(zhí)行?；蛟S正是因為兩票制有這樣的黑歷史，至今仍有不少人認(rèn)為兩票制遲早會像之前的例子一樣無法執(zhí)行，以政府知難而退告終。今年5月，國務(wù)院兩次針對兩票制的溝通會更是被解讀為兩票制將有本質(zhì)上的調(diào)整甚至消失。然而這兩次溝通會的目的并非如此：5月5日，國家衛(wèi)計委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的代表，開了兩票制座談會，該座談會的主要目的是收集當(dāng)前政策執(zhí)行過程中的問題。5月8日，中國外資協(xié)會與國務(wù)院醫(yī)改辦就兩票制相關(guān)問題舉行了溝通會，主要目的也是收集政策執(zhí)行過程中預(yù)料之外的問題，為進(jìn)一步調(diào)整、完善做準(zhǔn)備。
正如開頭所說，兩票制的目的就是洗牌，這么大規(guī)模的洗牌，其過程肯定會有實操層面的阻礙。從公開信息中可以得知，政府正在積極處理這些阻礙，終是要讓兩票制運行順利，達(dá)到壓縮流通環(huán)節(jié)、提高行業(yè)集中度、降低藥價的目的。
從各地出臺文件的速度及范圍來看，各醫(yī)改試點省基本上按照國家衛(wèi)計委的進(jìn)度來進(jìn)行，非醫(yī)改試點省份也搶在6月份前出臺方案，有些省份甚至是黨政一把手來主抓兩票制的落實，這與2015年藥品采購7號文的推進(jìn)執(zhí)行情況不可同日而語。
10年前，醫(yī)改還沒有清晰的輪廓，無論是市場還是政策環(huán)境，都不支持這一大規(guī)模的洗牌動作。但是如今，兩票制至少在福建、安徽這兩個率先實施的地區(qū)被證實是可以運行的。如果至今仍對兩票制持懷疑態(tài)度，自欺欺人地留守舒適區(qū)，或許這里就是以后絕望的孤島。
正在執(zhí)行兩票制的地區(qū)：福建、安徽、重慶、青海
7月正式執(zhí)行的地區(qū)：陜西
8月正式執(zhí)行的地區(qū)：山西
9月正式執(zhí)行的地區(qū)：遼寧、天津、黑龍江、吉林、廣西
10月正式執(zhí)行的地區(qū)：四川、湖南、浙江（征）、甘肅
11月正式執(zhí)行的地區(qū)：海南、河北、內(nèi)蒙古（征）
預(yù)計2018年1月執(zhí)行：湖北
與采購?fù)剑航K（征）、貴州
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