“我要爆料！‘兩票制’改革后，原本要倒閉的小醫(yī)藥商業(yè)公司‘換皮’成藥廠部門，倒票、偷稅漏稅、給醫(yī)生回扣樣樣不落。在‘兩票制’實行的地區(qū)，一盒成本才3塊的治胃病的藥居然能賣到30多塊，‘兩票制’還是養(yǎng)富了那些醫(yī)藥代表，這讓老百姓吃多大虧??！”6月下旬，《經(jīng)濟》記者初次接到爆料人的電話。爆料人聲稱，他有一家小規(guī)模的藥品商業(yè)公司，如今在“兩票制”改革的背景下舉步維艱。可同時，很多同行卻靠著各種各樣的“關(guān)系”，依舊做得風(fēng)生水起。
記者為考證爆料人所說是否屬實，在全面推行“兩票制”的福建省選取多家直銷藥房和醫(yī)院進行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分藥品的價格的確沒有降低，藥品在不同醫(yī)院的使用情況也暫無改變?！皟善敝啤备母锼坪踔皇锹犉饋砗芎谩?
眾所周知，一個行業(yè)的暗箱操作影響著行業(yè)的命脈和效率，醫(yī)藥行業(yè)尤其如此。看病難、買藥貴的呼聲給醫(yī)院貼上了厚厚的標簽，“兩票制”的到來真的難以扭轉(zhuǎn)乾坤嗎？對此，《經(jīng)濟》記者展開了深入調(diào)查。
多票制下的利益王國
“兩票制”的出臺完全針對現(xiàn)在社會上盛行的多票制，那么多票制和“兩票制”又有什么差別？
記者了解到，目前在醫(yī)藥行業(yè)，藥品從藥廠生產(chǎn)出來一直到銷售環(huán)節(jié)，中間需要開各種各樣的流通發(fā)票。目前市場上盛行的多票制是指藥品需經(jīng)過多層經(jīng)銷商后才能賣到醫(yī)院，而“兩票制”，顧名思義，指的是藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，所以“兩票制”是藥品過票的理想模式。用“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，這是降低藥價的措施之一。
2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦就會同國家衛(wèi)生計生委等八部門聯(lián)合下發(fā)通知，鼓勵綜合醫(yī)改試點省(區(qū)市)和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”，同時鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，以期進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔(dān)。
《經(jīng)濟》記者聯(lián)系到了從事醫(yī)藥銷售多年的北京科園信海醫(yī)藥經(jīng)營有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理鄭強。據(jù)鄭強透露，醫(yī)藥銷售范疇很大，過程也很復(fù)雜，藥品種類不一。每種藥品從藥廠生產(chǎn)出來后都會由全國總代理進行銷售，全國總代理作為一級經(jīng)銷商，會通過醫(yī)藥商業(yè)公司，低價分銷給各省(區(qū)市)的二級代理，然后二級代理再通過醫(yī)藥商業(yè)公司推廣至各區(qū)市的三級代理，后經(jīng)醫(yī)藥代表推銷進醫(yī)院。每一個環(huán)節(jié)就要開一次票，每開一次票醫(yī)藥商業(yè)公司就要收取藥品價格的4%—8%的配送費（也叫管理費），只有醫(yī)藥商業(yè)公司具有開票的資格。
由此來看，進入醫(yī)院的價格已是扣除了所有中間利潤后的后定價。鄭強說，藥品之所以要經(jīng)過這么多分銷商，一是因為中國地域遼闊，各地醫(yī)院眾多，要想做大市場就需要層層分銷，離不開醫(yī)藥代表這個中間人；二是由于各地醫(yī)院沒有精力對上萬種藥品一一調(diào)研，需要醫(yī)藥代表的推薦意見才會使用。
在利潤方面，鄭強透露，每種藥品在藥廠生產(chǎn)出來后，一級經(jīng)銷商以低的價格買斷，然后向各省(區(qū)市)分銷商兜售。流向醫(yī)院的藥品背后的利潤則由醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)生按不同比例分成。例如，藥廠生產(chǎn)一種藥品出廠價為5元，全國總代理以6元的價格通過商業(yè)公司賣給省(區(qū)市)代理。醫(yī)藥代表要想在本省(區(qū)市)推銷此藥，就要在本省(區(qū)市)藥品招標定價時預(yù)留至少5倍的利潤空間，也就是以36元的競標價格賣給醫(yī)院，其中17%的藥品增值稅要上交國家，醫(yī)生抽取20%—30%的利潤，然后再交付商業(yè)公司4%—8%的配送費，去除成本，剩下的就是醫(yī)藥代表所得。以此來看，只要醫(yī)生賣出一盒該藥，醫(yī)藥代表就能從中賺取近30%的利潤。
《經(jīng)濟》記者電話聯(lián)系了上藥凱侖(杭州)醫(yī)藥股份有限公司，接聽電話的工作人員透露，無論成本多少，醫(yī)藥代表確實都會將藥品價格抬高至出廠價的幾倍，這樣才能夠在繳納稅款和給醫(yī)院“推薦費”后有利可圖?！斑@也是全國這么多醫(yī)藥代表存在的主要原因?！痹摴ぷ魅藛T說。
“兩票制”是否對藥品上繳稅收有影響？在多票制的情況下，每過一個環(huán)節(jié)開一次票時都要向國家上繳差價的17%，實行“兩票制”后是否會減少繳費的頻次？該工作人員說，雖然繳費頻次有所減少，但是“兩票制”對藥品的終定價影響不大，所以雖然只開兩次票，但和以前繳納的稅款并無差別。
“兩票制”難降藥價之高
如今醫(yī)藥改革大刀闊斧地進行，醫(yī)院在新政策之下賣藥實行零差價，從售賣角度來看，杜絕了醫(yī)生“賣藥拿回扣”的可能，但是即便實行了零差價政策，藥品的價格相對之前還是沒有太大的改觀，原因就出在了定價上。
《經(jīng)濟》記者隨機選取了5個試點省份的近20家藥房，調(diào)查實行“兩票制”后普藥價格是否降低。其中17家藥房均表示大部分藥品無明顯降價，另外3家則表示部分藥品的價格正在調(diào)整，預(yù)計會比之前有所降低。
記者發(fā)現(xiàn)，“兩票制”和多票制的差別僅僅在于醫(yī)藥商業(yè)公司和醫(yī)藥代表抽幾次成，但是不會因為分銷次數(shù)多就使藥價高得離譜。
爆料人告訴記者，全國藥品定價是由國家發(fā)改委統(tǒng)一制定的。在制定過程中發(fā)改委會參考廠家、商業(yè)公司和專家的意見，其中商業(yè)公司起到了關(guān)鍵作用——定價時商業(yè)公司會想方設(shè)法把藥品價格抬高，同時將醫(yī)藥代表的利潤和給醫(yī)生的回扣統(tǒng)統(tǒng)計算進去。正是有抽成這個過程，才給藥品定價預(yù)留出一定的利潤空間，成本極低的藥品搖身一變成了高價藥品。
同時，記者也瀏覽了國家發(fā)改委頒發(fā)的關(guān)于藥品定價的相關(guān)文件，發(fā)現(xiàn)早在2015年，國家發(fā)改委就會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部等部門聯(lián)合發(fā)文，取消絕大部分藥品政府定價，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，醫(yī)?；鹬Ц端幤返膶嶋H交易價格主要由市場競爭形成。
然而記者發(fā)現(xiàn)，在北京醫(yī)院藥品早已實行政府招標采購，初是希望在現(xiàn)行藥品集中招標采購的機制下，招采價格會體現(xiàn)“社會行情”的尺度，藥品價格和質(zhì)量會在商談的過程中達到一個平衡點?？墒乾F(xiàn)實并非如此，這種定價體制反而在一定程度上讓部分醫(yī)藥代表鉆了利用市場哄抬價格的空子。
“沒什么利潤的藥品醫(yī)藥代表是不會向醫(yī)院和藥房推薦的?！奔质『銗鄞笏幏窟B鎖有限公司副經(jīng)理王懷偉告訴《經(jīng)濟》記者。
醫(yī)藥商業(yè)公司進退兩難
在藥品流轉(zhuǎn)和定價過程中，醫(yī)藥代表起了不少作用。而醫(yī)藥商業(yè)公司作為醫(yī)藥代表過票的中間機構(gòu)，也在過票的過程中坐享漁翁之利。
“‘兩票制’的實行其實是在打擊小型的醫(yī)藥商業(yè)公司，力圖精簡這個環(huán)節(jié)，但是目前來看，小型商業(yè)公司還是有辦法正常運行。據(jù)爆料的人說法，在“兩票制”政策下，大型醫(yī)藥商業(yè)公司并沒有受到多少沖擊，影響較大的是來回倒票謀取利益的小型商業(yè)公司。但是目前小型商業(yè)公司總能鉆政策的空子，依舊運行得風(fēng)生水起?！耙环矫?，小型商業(yè)公司會投靠諸多藥廠，搖身一變以藥廠某個部門的形式進行倒票從而賺取配送費，但這種小型商業(yè)公司往往也存在逃票的現(xiàn)象，在與當(dāng)?shù)囟悇?wù)局建立‘特殊渠道’之后，原本需要繳納差價17%的稅收便只要繳納12%，而剩下的5%則進入他們的腰包；另一方面，面對巨額票務(wù)，小型公司由于沒有能力開具數(shù)額較大的發(fā)票，就會想盡一切辦法和當(dāng)?shù)氐囟惒块T和國稅部門取得‘聯(lián)系’，購買足夠數(shù)額的發(fā)票，這個行為無疑是違法的。”
天津中新藥業(yè)負責(zé)人李志廣告訴《經(jīng)濟》記者，商業(yè)公司掛靠在藥廠成為一個部門的情況十分普遍，這幾乎是目前醫(yī)藥行業(yè)的一個普遍現(xiàn)象。不僅醫(yī)藥商業(yè)公司有此需求，藥廠由于沒有精力和途徑向醫(yī)院推銷藥品，也需要醫(yī)藥商業(yè)公司的助力。在這種情況下，一個商業(yè)公司可能會掛靠多家制藥廠。
早在“兩票制”進行試點之初，部分醫(yī)藥商業(yè)公司就“鬧起了情緒”。2016年上海市衛(wèi)計委就收到了一封名為《29家商業(yè)企業(yè)“關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行GPO工作的建議”》的公開信，公開信落款的署名位置上寫著上海市29家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，其中以上海本地區(qū)縣的流通企業(yè)居多。公開信名為建議，實則反對。其中有一條內(nèi)容備受爭議——“規(guī)定中標商業(yè)企業(yè)是指定配送單位，直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據(jù)、資金、供應(yīng)鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進行轉(zhuǎn)配送?！边@就意味著在上海幾乎所有的市場份額都會被中標的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走。
對此，中國醫(yī)藥協(xié)會會長郭云沛對《經(jīng)濟》記者表示，“兩票制”的推行涉及蛋糕的重新分配，都是切身利益，而現(xiàn)在國家對于“兩票制”的具體內(nèi)涵和實施細則都還沒有明確，地方在執(zhí)行中就會出現(xiàn)很多矛盾。但同時郭云沛也表示，“兩票制”的目標不是讓中小型醫(yī)藥商業(yè)公司全部消失?！啊畠善敝啤瘯屢恍┘炔徽莆丈嫌紊a(chǎn)企業(yè)資源，也沒有下游銷售渠道和終端的小型商業(yè)公司消亡，這對于整個醫(yī)藥行業(yè)來說是利大于弊的?！?
醫(yī)院、藥廠有“苦”難言
縱然很多醫(yī)藥商業(yè)公司的“換皮現(xiàn)象”已不是行業(yè)秘密，但上游藥廠和下游醫(yī)院對醫(yī)藥商業(yè)公司的態(tài)度卻也是兩層皮——表面上言辭拒絕，實際上很難切斷聯(lián)系。
在北京市西城區(qū)宣武醫(yī)院急診大樓的門口，記者發(fā)現(xiàn)了“拒絕醫(yī)藥代表進入醫(yī)院”的橫幅。記者找到了一名劉姓主任大夫，她對記者說，目前醫(yī)藥代表進醫(yī)院推銷藥品仍是普遍現(xiàn)象，“無論實行幾票制都與醫(yī)院關(guān)系不大，醫(yī)院用的藥都是從正規(guī)渠道獲得”。
但一名大型藥企的負責(zé)人告訴《經(jīng)濟》記者，雖然現(xiàn)在實行零差價，但對公立醫(yī)院的補償沒跟上，醫(yī)生的待遇很低，所以很多醫(yī)生已經(jīng)將藥品回扣視為必要的收入之一，回扣也越來越高。
盡管劉姓主任大夫?qū)τ浾哒f醫(yī)院用藥與幾票制并無關(guān)系，但問題在于沒有了回扣，醫(yī)生以什么標準判斷該用誰家的藥？沒“關(guān)系”的普通藥品還能銷售出去嗎？這也是部分藥品企業(yè)反對強制推行“兩票制”的主要原因。雖然政府推行“兩票制”旨在遏制一些商業(yè)公司肆意轉(zhuǎn)票，但政府卻管不住醫(yī)生開什么處方。
鄭強也表示，這么多年國家并不是沒看到醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣現(xiàn)象，之所以沒有在機制上采取措施，還是因為擔(dān)心藥品的對癥使用問題?！霸谕菩小畠善敝啤瘔褐苹乜壑?，政府更有責(zé)任研究出切實可行、有效的辦法，建立起藥廠和醫(yī)院之間的溝通機制?！?
李志廣也表示，如果在同等公平公正的條件下，藥廠并不希望有商業(yè)公司和醫(yī)藥代表這種中介的出現(xiàn)，藥品的使用情況也并不應(yīng)該由醫(yī)藥代表和商業(yè)公司這類非專業(yè)人士推薦，而是需要廠家、專家和臨床觀察，用數(shù)據(jù)證明藥效然后再選擇用藥。
對此，天津金虹勝利藥業(yè)有限公司總經(jīng)理谷慶升在接受《經(jīng)濟》記者采訪時說，目前藥廠要想進入醫(yī)院還得依托不同的商業(yè)公司，因為商業(yè)公司有著大大小小的“關(guān)系網(wǎng)”，不經(jīng)過商業(yè)公司的運作，普通藥廠生產(chǎn)出來的藥根本沒有途徑進入醫(yī)院。
那么在“兩票制”實行下，是否有醫(yī)院直接向藥企采購藥品的情況？谷慶升表示比例十分小。他認為“兩票制”的實行是在考驗商業(yè)公司的能力，如果大型商業(yè)公司有能力配送至各地的各家醫(yī)院，那“兩票制”的實行也就水到渠成。可目前的現(xiàn)狀是，沒有任何一家商業(yè)公司的業(yè)務(wù)能夠擴充到如此大的規(guī)模，再加上很多醫(yī)院對商業(yè)公司有指定名單，就目前看，商業(yè)公司無論規(guī)模大小都有存在的必要。很多情況下醫(yī)院也不會主動到藥廠采購藥品，“這樣一來，醫(yī)生得不到任何好處”。不過他強調(diào)，像同仁堂這樣的老字號藥廠除外。
降低藥價需靠市場調(diào)節(jié)
為了調(diào)查業(yè)內(nèi)專家對“兩票制”的看法，記者聯(lián)系了都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，該院辦公室工作人員得知記者來意后請示該院院長，終拒絕了記者的采訪。
中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長武濱告訴《經(jīng)濟》記者，由于“兩票制”還在初期階段，出現(xiàn)問題是不可避免的，對于其他并不愿多談。
中國醫(yī)藥協(xié)會副會長高瞻則向《經(jīng)濟》記者透露，“兩票制”一旦全面推進后，層層倒票現(xiàn)象應(yīng)該會逐漸消失。只不過在試點地區(qū)，很多小商業(yè)公司用了一些手段，換了一種銷售途徑，但依法取締只是時間上的問題，“一下子封掉也不行，目前在部分省份已經(jīng)開始有企業(yè)反映‘兩票制’出現(xiàn)的問題，藥監(jiān)局和商務(wù)部都了解這樣的情況，也正在想應(yīng)對措施”。
而對于和老百姓密切相關(guān)的藥價問題，高瞻認為包括“兩票制”在內(nèi)的醫(yī)藥政策都會在短期內(nèi)降低藥價，但從長遠來看，這樣的政策尚不足以徹底解決藥價高昂的問題?！敖档退巸r還得靠市場調(diào)節(jié)，良好的市場競爭機制能夠起到一定的規(guī)范作用。另外，利用‘互聯(lián)網(wǎng)+’，把醫(yī)藥福利通過電商和網(wǎng)絡(luò)平臺直接惠及社會公眾，從目前來看是一種新的解決方式?！?
記者發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)藥電商發(fā)展速度確實很快，普通藥店也開通了網(wǎng)購服務(wù)。在降低藥價方面，除了日常促銷外還出現(xiàn)了很多醫(yī)藥APP提供的不同范疇的醫(yī)藥福利。高瞻說，他們提供直接去藥廠拿藥的服務(wù)，大大降低了成本，這在國外已經(jīng)是普遍現(xiàn)象。
“‘兩票制’的落腳點始終是為人民服務(wù)，一切阻礙好政策推進的問題會逐漸顯現(xiàn)，但終會被解決?！备哒罢f。
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