中國(guó)是乙肝等肝臟疾病高發(fā)的大國(guó)。因此，對(duì)于肝病檢測(cè)中常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目——丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），不僅醫(yī)務(wù)工作者爛熟于心，就連普通人也大都耳熟能詳。如果拿到輕微偏高的轉(zhuǎn)氨酶化驗(yàn)單，被檢者往往都會(huì)很擔(dān)心，如臨大敵一般。
但是，假如你分別在兩家醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)，拿到報(bào)告后一瞧，有一家的結(jié)果明顯偏高，而另一家卻完全正常。這是怎么回事？且看一篇來(lái)自Clinical Chemistry雜志的案例報(bào)道。
“淘氣”的AST
一位懷孕32周的孕婦，因右上腹疼痛去一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)超聲檢查，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；而該院檢測(cè)的肝功結(jié)果中，除AST顯著偏高、達(dá)到336 U/L（參考區(qū)間14-36 U/L）外，其余如ALT、GGT和ALP等都完全正常。一周后，該孕婦仍感腹痛。再次檢測(cè)，AST依然很高（311 U/L）。但是，血樣被送到一家地區(qū)級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)，AST結(jié)果卻只有17 U/L，完全正常！在其他項(xiàng)目上，兩家實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果比較接近。
該孕婦隨后在地區(qū)級(jí)實(shí)驗(yàn)室多次檢測(cè)，AST都穩(wěn)定在參考區(qū)間內(nèi)（16 U/L, 15 U/L和25 U/L）；而當(dāng)她換到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)時(shí)，AST卻又是 “居高不下”（312 U/L，309 U/L和294 U/L）。同時(shí)，超聲檢查仍是未見(jiàn)肝臟、膽囊和胰腺等存在異常。其他肝功結(jié)果和病毒性肝炎標(biāo)志物始終無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
通過(guò)剖宮產(chǎn)順利產(chǎn)下一名嬰兒后，該患者的腹痛癥狀消失。但是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)時(shí)AST依舊明顯偏高，而換到地區(qū)級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，結(jié)果依然正常。血樣被送到兩家國(guó)家級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，同樣得到了迥異的結(jié)果：一家結(jié)果明顯偏高，達(dá)243 U/L；而另一家卻是偏低的，僅為8 U/L。更為蹊蹺的是，這兩家國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室使用的是同一型號(hào)的生化儀，采用的AST檢測(cè)試劑盒也是來(lái)自同一診斷廠商。
到底是誰(shuí)錯(cuò)了
在大多數(shù)肝臟疾病中，ALT的升高幅度往往要比AST的大。但是在肝硬化、酒精性肝炎、肌肉損傷和心肌梗死等情形下，AST會(huì)明顯升高，而ALT僅輕微升高甚至正常。這名患者除AST升高外并無(wú)其他異常表現(xiàn)，因此，無(wú)法用以上病理情形來(lái)解釋。懷疑的目光自然聚焦到AST檢測(cè)上，尤其是該孕婦的AST在不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果“一個(gè)在天上，一個(gè)在地下”。
經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，得到高值A(chǔ)ST的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和一家國(guó)家級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室采用的檢測(cè)試劑中，添加有磷酸吡哆醛；而始終得到低值A(chǔ)ST的地區(qū)級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室和另一家國(guó)家級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室所用的試劑中，并未添加磷酸吡哆醛。
隱形的翅膀
磷酸吡哆醛是維生素B6在人體內(nèi)的一種活化形式。當(dāng)ALT和AST發(fā)揮催化作用時(shí)，需要磷酸吡哆醛作為輔酶參與其中。只有存在足量的磷酸吡哆醛，這兩種酶才能完全“釋放”出催化活性?？梢哉f(shuō)，磷酸吡哆醛給這兩種酶插上了一雙翅膀，使它們可以“飛”得更高。
因此，國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）曾建議，在檢測(cè)ALT和AST時(shí)，反應(yīng)體系中應(yīng)添加過(guò)量的磷酸吡哆醛，以完全地展現(xiàn)出這兩種酶的催化活性，并消除可能存在的結(jié)果不一致。但遺憾的是，這一標(biāo)準(zhǔn)化建議并未被各個(gè)診斷廠商完全采納，即便是來(lái)自同一廠商的轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)試劑盒，也會(huì)存在添加與不添加的差別，這就導(dǎo)致了使用來(lái)自同一廠商的AST檢測(cè)試劑盒的兩家實(shí)驗(yàn)室得出迥異的結(jié)果。
長(zhǎng)期酗酒者、口服避孕藥的女性以及孕婦是易缺乏維生素B6的人群，對(duì)其換用不同的AST/ALT檢測(cè)體系，或是補(bǔ)充維生素B6后再次檢測(cè)，很可能會(huì)得到前后不一的結(jié)果。
第二個(gè)“肇事者”
對(duì)該孕婦的血樣進(jìn)行液相色譜-質(zhì)譜檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她確實(shí)缺乏維生素B6（可能是之前的妊娠劇吐導(dǎo)致）。那么該案例僅是由于AST檢測(cè)試劑中有無(wú)磷酸吡哆醛導(dǎo)致的？
前面說(shuō)到，IFCC建議AST檢測(cè)試劑中應(yīng)當(dāng)添加磷酸吡哆醛。對(duì)于缺乏維生素B6的該患者來(lái)說(shuō)，采用添加了磷酸吡哆醛的試劑測(cè)出的高值A(chǔ)ST才是更“準(zhǔn)確”的?？墒牵瑢?dǎo)致該孕婦AST升高的病理原因一直未找到。此外，其ALT在添加磷酸吡哆醛后的檢測(cè)結(jié)果僅比未添加時(shí)高20%，而AST卻升高了1690倍，這表明應(yīng)該還有其他因素干擾AST結(jié)果。
無(wú)癥狀的單純AST升高可能的原因是巨酶。巨酶一般是酶與免疫球蛋白形成的復(fù)合物，其分子量巨大，與正常的酶相比，巨酶在血液中的清除率偏低，因此會(huì)導(dǎo)致檢出的酶濃度反常偏高。
巨酶的識(shí)別可以使用聚乙二醇（PEG）沉淀法。在血清中加入聚乙二醇溶液（一般用PEG 6000），混勻離心后再檢測(cè)上清液中酶的濃度。如果有巨酶的存在，上清液中酶的濃度會(huì)顯著小于原血清中的濃度。對(duì)該孕婦血樣進(jìn)行巨AST檢測(cè)，未經(jīng)PEG處理前，血清中的AST濃度為243 U/L；而經(jīng)過(guò)PEG沉淀后，AST濃度僅為46 U/L。結(jié)果表明，該孕婦的血清中確實(shí)存在巨AST。
教訓(xùn)與反思
對(duì)該孕婦AST異常結(jié)果的排查真可謂是“山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村”。造成這種局面的原因，除了患者本身情況較為特殊、復(fù)雜外，很重要的一點(diǎn)是由于不同診斷廠商“各自為政”。這種情況使得患者的AST結(jié)果呈現(xiàn)“時(shí)而偏高、時(shí)而正?！钡募傧?，嚴(yán)重誤導(dǎo)了臨床醫(yī)生的判斷。假如上述四家實(shí)驗(yàn)室使用的都是添加了磷酸吡哆醛的AST檢測(cè)試劑，那么該患者的AST就會(huì)始終呈現(xiàn)異常升高的結(jié)果，也就能更早地鑒別出存在巨AST干擾。這樣的話可以免去多次不必要的肝功檢測(cè)以及超聲檢查等，也能減少患者無(wú)謂的心理負(fù)擔(dān)。
這個(gè)案例提醒我們，當(dāng)遇到某一檢驗(yàn)項(xiàng)目明顯異常、呈現(xiàn)“鶴立雞群”的態(tài)勢(shì)，且難以用患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行解釋時(shí)，應(yīng)盡早尋找可能的干擾因素，而不是一味的復(fù)查該項(xiàng)目。及時(shí)排查干擾因素有助于減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。當(dāng)然，這有賴于臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)人員的密切溝通與協(xié)作。
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