【肝昏迷】是什么
肝昏迷(hepaticcoma)是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合病征，以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。臨床上可分為急性和慢性肝昏迷兩大類。又稱肝性腦病。
【肝昏迷】是怎么引起的
病因
(1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化多見 。
(2) 重癥肝炎，主要是乙型肝炎，其次為甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、藥物性肝炎。
(3) 原發(fā)性肝癌。
生物化學(xué)機(jī)制
一氨中毒與肝昏迷
關(guān)于氨中毒的機(jī)制，據(jù)認(rèn)為是由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。正常血氨來自腸菌產(chǎn)氨(每日約4g)、腎泌氨、肌肉組織產(chǎn)氨等，而解除氨毒性的機(jī)制主要靠肝內(nèi)的尿素合成。由于肝嚴(yán)重病變導(dǎo)致肝功能不全，清除氨的能力大為降低，加之門腔靜脈短路，使由腸管回血液的氨不經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，造成高氨血癥與肝昏迷。飲食蛋白過多、消化道出血、攝入銨鹽、放腹水以及應(yīng)用利尿劑等均可引起血氨的升高或氨毒性增加，從而能誘發(fā)肝昏迷。
氨對腦組織的毒性作用在于氨主要是干擾了腦的能量代謝，使高能磷酸化合物(ATP等)濃度降低。氨對腦細(xì)胞代謝的干擾有下述幾方面：①氨能抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶A的生成，既干擾了三羧酸循環(huán)的起始步驟，又影響了神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的生成;②氨中毒時，腦內(nèi)以形成谷氨酰胺的方式解毒，從而消耗了較多的NADH(α-酮戊二酸經(jīng)還原性氨基化而生成谷氨酸)，影響線粒體氧化磷酸化的正常進(jìn)行，妨礙ATP生成;③大量氨與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，可使三羧酸循環(huán)中的α-酮戊二酸耗竭，妨礙了供能物質(zhì)在腦細(xì)胞中能量的釋放與轉(zhuǎn)換。由于α-酮戊二酸及草酰乙酸難于通過血腦屏障，腦內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活性低，難于使α-酮戊二酸等得到補(bǔ)充，因此氨中毒使腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，ATP的生成減少;④氨和谷氨酸合成谷氨酰胺時增加ATP消耗;⑤氨能激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na、K-ATP酶，并和K有競爭作用，影響離子分布和神經(jīng)傳導(dǎo)的正常進(jìn)行。
應(yīng)當(dāng)指出，氨中毒現(xiàn)象并不能解釋所有肝昏迷的發(fā)生，有些病例血氨并不高，降血氨療法亦不一定有效，尚須探討其他機(jī)制。
二假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說
在腸管內(nèi)，一部分氨基酸經(jīng)腸菌的氨基酸脫羧酶作用而形成胺類，如苯丙氨酸及酪氨酸脫羧形成苯乙胺及酪胺，正常情況下可被肝內(nèi)單胺氧化酶分解而清除。肝功能不全時，由于肝內(nèi)單胺氧化酶活性降低或門體側(cè)支循環(huán)的形成，于是芳香胺類直接經(jīng)體循環(huán)入腦，經(jīng)腦內(nèi)非特異羥化酶作用，于是苯乙胺羥化而生成苯乙醇胺，酪胺經(jīng)羥化而生成鱆胺(β-羥酪胺)由于苯乙醇胺及鱆胺與兒茶酚胺遞質(zhì)(多巴胺、去甲腎上腺素)結(jié)構(gòu)相似，又不能正常地傳遞沖動，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。
假神經(jīng)遞質(zhì)被釋放后引起神經(jīng)系統(tǒng)某些部位(如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng))功能發(fā)生障礙，使大腦發(fā)生深度抑制而昏迷。黑質(zhì)、紋狀體通路中的多巴胺被假遞質(zhì)取代后，使乙酰膽堿的作用占優(yōu)勢，因而出現(xiàn)撲翼樣振顫，當(dāng)然，假遞質(zhì)學(xué)說也不能解釋全部肝昏迷的發(fā)生機(jī)制。
三氨基酸不平衡與肝昏迷
近20年來關(guān)于肝昏迷時氨基酸代謝異常的資料表明：在嚴(yán)重肝功能損傷和有門腔靜脈短路的條件下，由于種種原因引起體內(nèi)氨基酸代謝異常。突出的表現(xiàn)是血中支鏈氨基酸(纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)濃度明顯降低，芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)明顯增高，從而引起腦功能障礙。
由于芳香族氨基酸主要在肝內(nèi)分解，當(dāng)肝功能不全時，芳香族氨基酸在肝內(nèi)代謝發(fā)生障礙，因而在血中的濃度增高;支鏈氨基酸主要在肌肉組織中代謝，由于肝功能不全時胰島素的滅活發(fā)生障礙，在高水平的胰島素的作用下，支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織被分解，因此血漿中的支鏈氨基酸的濃度降低。芳香族氨基酸進(jìn)入腦組織，可引起假神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生增多，色氨酸可使5-羥色胺的生成增多，后者為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使中樞進(jìn)入抑制狀態(tài)。而支鏈氨基酸的降低使得血腦屏障上芳香族氨基酸占了優(yōu)勢，缺少了競爭載體的對象，于是大量進(jìn)入腦內(nèi)，上述氨基酸代謝的不平衡引起嚴(yán)重的后果。
上述三種學(xué)說可能解釋不同情況下肝昏迷發(fā)病機(jī)制的主要方面。
肝硬化患者便秘可導(dǎo)致肝昏迷
便秘患者，因?yàn)榇蟊愀稍?，難于排出，故臨廁時必然拼力努責(zé)，這會使腹腔內(nèi)壓力突然增加。對于肝硬化的患者，腹腔內(nèi)壓力的突然升高，就會使因門脈高壓而迂曲擴(kuò)張的食管—胃底靜脈發(fā)生血管破裂而出血，從而導(dǎo)致患者大量的嘔血、便血，甚至危及生命。
人體的肝臟就像個大的化工廠，除了會合成許多體內(nèi)所必需的物質(zhì)外，還會把體內(nèi)產(chǎn)生的或攝人的有害物質(zhì)清除掉，以保證體內(nèi)的清潔。當(dāng)肝臟有病后，如在肝硬化時，肝臟功能受到嚴(yán)重?fù)p害，許多代謝解毒途徑都會出現(xiàn)故降，血液里的氨和其他有害物質(zhì)就多，這些有害物質(zhì)會影響大腦的正常功能，造成肝性腦病，即肝昏迷。便秘患者，可使糞便中含氮的物質(zhì)與腸道內(nèi)的細(xì)菌接觸時間延長，促使氨及其他有毒物質(zhì)的產(chǎn)小和吸收，從而導(dǎo)致和誘發(fā)肝昏迷。所以，肝硬化患者在出現(xiàn)便秘時，應(yīng)及時處理，以使大便經(jīng)常保持通暢，防止引起肝硬化患者的嘔血及誘發(fā)肝昏迷。
誘發(fā)因素
(1) 肝硬化病人大量嘔血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治療后。
(2) 各種肝炎、肝硬化和肝癌合并細(xì)菌感染，加重肝臟解毒的負(fù)擔(dān)。
(3) 以上肝病病人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、營養(yǎng)吸收不良、腸道毒素入血，促進(jìn)肝昏迷發(fā)生。
(4) 嚴(yán)重肝病飲食不節(jié)，飲酒或食用過量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高誘發(fā)肝昏迷。
(5) 有以上肝病而使用某種藥物不當(dāng)，如鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗結(jié)核藥。
【肝昏迷】詳細(xì)分析
一、診斷
1、早期表現(xiàn)
可持續(xù)幾天至數(shù)周，應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。一般是在上述誘因后出現(xiàn)。
(1)行為變化，包括輕訴性格變化經(jīng)，常用欣快激動或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常。
(2)思維混亂，陳述不正常。包括言語不清，對時間、人、地點(diǎn)的概念混亂，還會出現(xiàn)幻覺、恐懼和煩躁。
(3)失眠或晝睡晨醒。
2、后期表現(xiàn)
(1)雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現(xiàn)上下抖顫)，肌張力高，陣發(fā)性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。
(2)重癥肝炎，肝硬化病人常伴有黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點(diǎn)。
(3)病人呼氣時可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱“肝臭”。
(4)化驗(yàn)檢查示肝功能不正常，血氨升高。
肝下垂應(yīng)與肝大相鑒別，前者除肝下緣超出肋弓緣以下外，肝上界及肝濁音界也下移，因而肝濁音界面積不擴(kuò)大，且取仰臥位進(jìn)行深呼吸后肝位置?？苫謴?fù)。輕度肝下垂并不少見。
①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。
②避免并發(fā)細(xì)菌、霉菌和其他病毒性感染。
③慎重放腹水，只有在大量腹水、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2l，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴(yán)防因放腹水導(dǎo)致腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細(xì)胞壞死，促發(fā)肝昏迷?？稍诜鸥顾跋茸⒏邼B葡萄糖、補(bǔ)充血漿白蛋白或輸血。
④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時，可予非那根，必要時可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。
⑤注意預(yù)防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。
⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。
⑦有昏迷前期癥狀時，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。
⑧積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。
⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。
⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。
二、處理措施
(1)一般支持療法：停止供給蛋白質(zhì)，以葡萄糖液來維持每日必需的熱量。適
當(dāng)補(bǔ)充維生素類(維生素B1、B2、C等)亦屬必要。有條件者可多次小量輸血，并應(yīng)用三磷酸腺苷及輔酶A等。
(2)降低血氨的藥物：①谷氨酸鈉：以28.75%谷氨酸鈉100～200mL/日，加入到給病人輸液的液體中，或分兩次作靜脈滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作靜脈滴注)，用于血液pH值在酸性范圍者效果好。如同時給三磷酸腺苷及鎂鹽，效果更佳。②精氨酸：它對氨合成尿素的鳥氨酸循環(huán)系統(tǒng)有催化作用，用藥后可降低血氨。其溶液為酸性，且不含鈉，無導(dǎo)致水鈉潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中靜脈滴注。同時肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸鎂3～5mL，效果會更顯著。但由于肝性昏迷時尿素循環(huán)系統(tǒng)中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其療效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，文獻(xiàn)報道可取得顯著效果。臨床應(yīng)用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神經(jīng)癥狀外，并有降低血氨作用。從藥理觀點(diǎn)出發(fā)，γ-氨酪酸用于治療抽搐、躁動等興奮型為合適，但總的療效不夠理想。④魚精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步釋出精氨酸而起去氨作用。此藥價廉，副作用小，且有止血作用。魚精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀釋后靜脈注射，每天3～4次，同時加用三磷酸腺苷及鎂鹽肌注。
(3)清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨：①通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20～40mL作導(dǎo)瀉，或以生理鹽水、食醋作灌湯，以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物。②用新霉素4～6g/日，以減輕低蛋白質(zhì)或氨基酸的分解，從而防止氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生。若有肝腎綜合征時，可改用巴龍霉素40萬每日4次，5～7天為一療程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小腸不吸收
，當(dāng)進(jìn)入結(jié)腸后，在細(xì)菌作用下分解為有機(jī)酸，使結(jié)腸內(nèi)容物趨酸性，故可阻礙氨的吸收。劑量為10g，每日3次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹脹、腹瀉等，必要時可加用胰酶。④雙歧乳酸桿菌奶含有嗜酸性乳酸桿菌，用后可使腸內(nèi)容物酸化，減輕氨的吸收;可避免因長期應(yīng)用新霉素致腸內(nèi)菌群失調(diào)或霉菌生長;可增加腸腔內(nèi)氫離子，使易透過血腦屏障的非游離氨變?yōu)椴灰淄高^血腦屏障的無毒的游離銨。其劑量是20g，每日3次，可增至40～60g，每日5次。(4)補(bǔ)充鉀鹽：一般在24小時內(nèi)給氯化鉀2～4g，每1g氯化鉀溶于5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，或鼻飼新鮮果汁、氯化鉀溶液等。并應(yīng)注意酸堿平衡，低鉀堿中毒時可給精氨酸，酸中毒時給谷氨酸鈉，嚴(yán)重酸中毒時給50%碳酸氫鈉。
(5)控制全身細(xì)菌感染：酌情應(yīng)用強(qiáng)而有力、毒性小的抗生素。
(6)腎上腺皮質(zhì)激素：目前認(rèn)為激素療法是非特異性療法，故一般不作常規(guī)使用，即使應(yīng)用，亦以中量(氫化考的松100mg)、短期(3～7天)為宜。在特殊情況下，慎用中等劑量(氫化考的松300～400mg)，療程1周左右。
(7)左旋多巴：根據(jù)假性神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說，左旋多巴可補(bǔ)充正常神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的含量，從而排擠神經(jīng)角突對假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的攝取、儲存與釋放，恢復(fù)神志。其劑量為0.25～2.5g/日，可靜滴、肌注或口服(鼻飼或灌腸)。
(8)對癥處理：煩躁時可用安定或異丙嗪等，腹脹時用針灸，出血用云南白藥等止血劑或輸注新鮮血。
(9)中醫(yī)中藥：治療原則是清熱解毒，芳香開竅，保護(hù)肝臟，調(diào)整代謝等。應(yīng)用茵陳解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸、至寶丹等，可通過鼻飼給藥。亦可用安宮牛黃丸針劑(醒腦靜)肌注或靜脈注射，每天2次，每次2～4mL。
三、預(yù)防
①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。
②避免并發(fā)細(xì)菌、霉菌和其他病毒性感染。
③慎重放腹水，只有在大量腹水、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2l，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴(yán)防因放腹水導(dǎo)致腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細(xì)胞壞死，促發(fā)肝昏迷。可在放腹水前先注高滲葡萄糖、補(bǔ)充血漿白蛋白或輸血。
④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時，可予非那根，必要時可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。
⑤注意預(yù)防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。
⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。
⑦有昏迷前期癥狀時，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。
⑧積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。
⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。
⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。
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