【肝腫大】是什么
肝腫大可由許多疾病引起，是臨床上一個(gè)重要體征。正常肝臟大小為長(zhǎng)徑25 cm x上下徑15 cm x前后徑 16 cm。國(guó)人成年男性的肝平均重1342 g，女性1234 s，胎兒和新生兒的肝相對(duì)地較成人大，約占體重1/20。正常肝上界與隱穹窿一致，在右側(cè)腋中線起于第7肋，至右鎖骨中線平第5肋，再向左至前正中線后越過(guò)胸骨體與劍突交界處，至左鎖骨中線稍?xún)?nèi)側(cè)平第5肋間隙，肝的下界與肝前緣一致，在右側(cè)腋中線起自第11肋，沿右側(cè)肋弓下緣至第9肋軟骨尖處，離開(kāi)胸弓，斜向左上方達(dá)劍突之下，在前正中線超出劍突以下約3cm。
肝的位置與性別、年齡、體型有關(guān)，可隨呼吸、內(nèi)臟活動(dòng)及體位的不同而發(fā)生一定程度的改變，站立位及吸氣時(shí)下降，仰臥位和呼氣時(shí)上升，在平靜呼吸時(shí)升降之差約3 cm，5歲以下兒童、多飲水、飯后、晚間、運(yùn)動(dòng)后、高原生活2個(gè)月以上的人，在肋緣下 l-2 cm，肝臟?？杀挥|及，邊緣銳利，質(zhì)較，無(wú)壓痛。有時(shí)助下觸到的肝臟不是由于肝腫大，而是由于肝位置下移，此可見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦女腹壁松弛者、歌唱或演奏者橫隔運(yùn)動(dòng)過(guò)分發(fā)達(dá)。
肺氣腫、有胸腔大量積液、腋下膿腫者。有時(shí)膽囊腫大、橫結(jié)腸腫瘤、胰腺囊腫、胃癌、右腎下垂、右腎積水、右腎囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤等也可被誤認(rèn)為肝腫大，但呼吸移動(dòng)度不如肝臟大，邊緣不如肝臟清晰，故應(yīng)結(jié)合病史、肝臟的位置、形態(tài)、質(zhì)地。呼吸移動(dòng)度、有否壓痛及其他檢查結(jié)果來(lái)確定病理性肝腫大。
【肝腫大】是怎么引起的
引起肝腫大的疾病很多，歸納如下。
一、感染性肝腫大
(一)病毒性感染
甲型、乙型、丙型、丁型和成型病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，黃熱病，風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒、單純瘡疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀瘧疾病毒，麻疹病毒等感染。
(二)衣原體性感染
如鸚鵡熱等。
(三)立克次性感染
斑疹傷寒心熱等。
(四)細(xì)菌性感染
急性梗阻性化膿性膽管炎，慢性膽管炎，原 發(fā)性硬化性膽管炎，細(xì)菌性肝膿腫，肝結(jié)核。
(五)螺旋體性感染
鉤端螺旋體病，回歸熱，肝梅毒，萊姆病等。
(六)真菌性感染
放線菌病，芽生菌病，球梅子菌病，隱球菌病，組織漿菌病，念球菌病，曲菌病，毛霉菌內(nèi)等。
(七)原蟲(chóng)性感染
阿米巴性肝膿腫，黑熱病，瘧疾，弓形體病，錐蟲(chóng)病，梨形鞭毛蟲(chóng)病等。
二、感染性肝腫大
(一)中毒性
可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、素、苯、醋氨酚、丙戌酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化酶抑制劑、對(duì)氨基水楊酸鹽、嗓酚胺、乙硫異煙胺、硫哩膘吟。甲氨蝶吟、雙環(huán)己乙狐陡胺碘酮、氨酚峻琳、氧化針。聚氯乙烯、黃曲霉素、毒警、異煙姘、辛可芬、保泰松、利福平一、四環(huán)素、雙醋酚呼、氯丙酸甲基睪丸酮、口服避孕藥、酮康哩、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、味哺附院、磺胺藥、硫晚類(lèi)、苯乙雙肥等引起。
(二)淤血性
充血性心力衰竭。三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
(三)膽汁淤滯性
肝內(nèi)膽汁淤積。肝外膽汁淤積、膽總管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等。
(四)代謝障礙性
肝淀粉樣變性、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、葉琳病、肝糖原過(guò)多癥、類(lèi)脂組織細(xì)胞增多癥、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經(jīng)節(jié)著脂病、蕩多 糖沉著癥、半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、囊性纖維化山抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸代謝紊亂癥等。
(五)肝硬化
門(mén)脈性、血吸蟲(chóng)性、壞死后性、原發(fā)性膽汁性、繼發(fā)性膽汁性、心源性肝硬化等。
(六)月瘤和囊腫
原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝母細(xì)胞瘤、類(lèi)癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內(nèi)皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病爿寄生蟲(chóng)性肝囊腫等。
(七)其他
如肉芽腫性肝病、結(jié)節(jié)病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
機(jī) 理
(一)感染
各種病原微生物性、中毒性肝炎時(shí)，因炎癥而有血管充血、組織水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和其他炎性物質(zhì)的滲出，或因肝細(xì)胞變性J脹，或因肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受刺激而大量增生造成肝腫大。各種感染中以病毒性肝炎為常見(jiàn)。
(二)淤血
在充血性心力衰竭*心包填塞、縮窄性心包炎、心包積液及肝靜脈回流受阻時(shí)，肝臟因充血而腫大，外觀發(fā)紫，邊緣鈍。
(三)膽汁淤積
在原發(fā)性膽汁性肝硬化、胰頭癌、肝內(nèi)外膽道梗阻時(shí)，導(dǎo)致膽汁淤積，造成肝腫大。
(四)中毒
某些藥物和肝毒素，各種全身性感染時(shí)，病原體除可直接侵犯肝臟外，還可通過(guò)毒血癥、高熱、營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧等因素引起中毒性肝炎，使肝細(xì)胞壞死，產(chǎn)生微囊型脂肪沉著，肝炎樣損傷，肝纖維化，肝靜脈阻塞，毛細(xì)膽管淤膽等，造成肝腫大。
(五)代謝異常
脂肪肝、肝淀粉樣變性等病時(shí)，脂肪、糖原。類(lèi)脂質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)、銅或鐵質(zhì)沉積在肝臟使之腫大。
(六)腫瘤和襄腫
腫瘤、肉瘤、良性腫瘤和各種襄腫浸潤(rùn)肝細(xì)胞使之腫。
(七)其他
免疫損傷、結(jié)締組織疾病、血液病等均可引起肝腫大。
【肝腫大】詳細(xì)分析
一、病 史
病史往往能提供肝臟病的診斷線索，要注意了解有否傳染病的接觸史，接受血液制品史，旅居流行地區(qū)史，此有助于傳染病與寄生蟲(chóng)病的診斷。藥物或毒物接觸史，可引起中毒性肝腫大。肝硬化患者既往常有肝炎、黃疽、慢性酒精中毒等病史。伴隨肝區(qū)疼痛者多見(jiàn)于肝內(nèi)炎癥、急性肝淤血、肝內(nèi)占位性病變，多為鈍痛性，但肝癌的疼痛可相當(dāng)劇烈。伴有發(fā)熱常提示肝炎、肝膿腫、膽道感染、肝癌或其他急性傳染病。血液病、結(jié)締組織疾病等。病毒性或藥物性肝炎伴有納差。
二、體格檢查
(一)病變范圍
1、彌漫性腫大 由于普遍性肝臟病變所 致，見(jiàn)于各種肝炎J肪肝、肝淀粉樣變性、肝瘀血、肝硬化、肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌。
2、局限性腫大 由于肝內(nèi)占位性病變所致，見(jiàn)于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲(chóng)等。
(二)肝的硬度
正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟。肝臟中等硬見(jiàn)于肝炎、肝膿腫、血吸蟲(chóng)病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，見(jiàn)于肝硬化、晚期血吸蟲(chóng)病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。
(三)肝的邊緣和表面
慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結(jié)節(jié)狀。
(四)壓痛
急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞 痛發(fā)作時(shí)壓痛明顯，細(xì)菌性或阿米巴肝臟腫時(shí)壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無(wú)明顯的壓痛，慢性肝炎時(shí)壓痛較輕，肝硬化*肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無(wú)壓痛。
(五)黃疽
病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見(jiàn)。
(六)消瘦
肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。
(七)腹水
肝癌、肝硬化、急性、亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見(jiàn)。
(八)蜘蛛德和月掌
見(jiàn)于慢性肝實(shí)質(zhì)性病變。
(九)紫癲、牙齦出血等出、凝血功能異常
見(jiàn)于嚴(yán)重的肝臟病、長(zhǎng)期阻塞性黃疽、血液病、鉤端螺旋體病等。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)血液檢查
細(xì)菌感染或阿米巴肝膿腫時(shí)白細(xì)胞增多，病毒性感染或脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞減少。食管靜脈破裂后、脾功能亢進(jìn)或葉酸缺乏紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重癥肝炎、長(zhǎng)期阻塞性黃疽時(shí)肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起凝血機(jī)制異常。病毒性疾病可通過(guò)血清抗體效價(jià)增高或病毒分離陽(yáng)性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲(chóng)病等均可檢測(cè)血清中特異抗體，包蟲(chóng)病、吸蟲(chóng)病、結(jié)核等可做皮內(nèi)試驗(yàn)。
(二)糞便檢查
糞便中可找到蟲(chóng)卵或滋養(yǎng)體。
(三)十二指腸引流
對(duì)膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助，引流液中可發(fā)現(xiàn)致病菌。
(四)肝功能試驗(yàn)
1、蛋白質(zhì)代謝的試驗(yàn)
(1)血漿蛋白：清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo);肝病若al球蛋增加反映病情較輕，減少常提示病情較重，肝則顯著升高;p球蛋白增多常伴有脂類(lèi)及脂蛋白的增多訂球蛋白在急性肝炎時(shí)正常或稍高，肝硬化時(shí)明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細(xì)胞再生，與病情活動(dòng)性有關(guān)，甲胎蛋白陽(yáng)性不是肝癌所獨(dú)有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤。胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。
(2)血清絮濁試驗(yàn)：腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)(CCFT)是診斷急性肝炎、肝炎預(yù)后的指標(biāo)，許多其他疾病亦可呈陽(yáng)性及假陽(yáng)性反應(yīng)。硫酸鋅濁度試驗(yàn)(Zn’I’I’)可鑒別肝炎及肝硬化，判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預(yù)后。蜃香草酚濁度試驗(yàn)(n’IT人不是特殊的肝功能試驗(yàn)，僅能反映肝細(xì)胞退行變性，但假陽(yáng)性率高。以上幾項(xiàng)試驗(yàn)有些雖被淘汰，但了解此知識(shí)仍有一定實(shí)際意義。
(3)氨耐量試驗(yàn)：此試驗(yàn)對(duì)判斷肝硬化患者有無(wú)側(cè)支循環(huán)形成有一定診斷價(jià)值，但有引起肝昏迷的危險(xiǎn)。
2、糖類(lèi)的試驗(yàn) 胰島素抵抗試驗(yàn)是慢性肝病時(shí)糖代謝障礙的特征之一;肝細(xì)胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝，這是肝病的特殊因素。
3、脂類(lèi)代謝試驗(yàn) 血清磷脂測(cè)定對(duì)肝細(xì)胞性及梗阻性黃疽的鑒別有意義。
4、酶學(xué)的試驗(yàn) 是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝膽疾病，闡明疾病過(guò)程的性質(zhì)，明確病變的細(xì)胞內(nèi)定位有重要意義。
(1)主要用于肝實(shí)質(zhì)損害的酶類(lèi)：①轉(zhuǎn)氨酶類(lèi)主要有谷草氨基轉(zhuǎn)移酶GOT、谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶Gr和GOT同工酶。②腺著脫氨酶ADA，其優(yōu)點(diǎn)為急性肝炎恢復(fù)期的診斷，協(xié)助診斷慢性肝病，區(qū)別肝細(xì)胞性黃疽和阻塞性黃疽。③谷氨酸脫氫酶GDH，可反映肝病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度。④淀粉酶，肝細(xì)胞急性壞死時(shí)血清淀粉酶升高，常與氨基轉(zhuǎn)移酶升高相平行。
(2)主要用于診斷膽汁淤積的酶類(lèi)：①堿性磷酸酶ALP，用于黃疽的鑒別，診斷肝內(nèi)占位性病變和無(wú)黃疽的膽系病變。②Y一谷氨酸轉(zhuǎn)移酶GGT，可篩選肝膽疾病，輔助診斷肝癌，鑒別阻塞性黃疽和肝細(xì)胞性黃疽，急性肝炎恢復(fù)期的診斷，慢性肝病活動(dòng)性和預(yù)后的判斷，診斷酒精性肝損害。
(3)用于診斷肝纖維化的酶：①單胺氧化酶WaD，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。②N一乙酸卡氨基葡萄糖昔酶有助于反映纖維化活性。③脯氨酸羥化酶PHO，其活性與進(jìn)行性纖維化相平行。
(4)主要用于診斷肝腫瘤的酶：①5’核著酸磷酸二酯酶，此結(jié)合AFP和臨床為診斷肝癌的 有效方法之一。②閃抗糜蛋白酶ACT，可作為 肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。
5、膽紅素和膽汁酸代謝的試驗(yàn) 血清膽紅素測(cè)定可了解有無(wú)黃疽、黃疽的程度和演變過(guò)程，反映肝細(xì)胞損害程度和判斷預(yù)后。尿液膽道阻塞的識(shí)別和黃疽的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內(nèi)或肝外膽汁淤積而肝細(xì)胞功能正常者進(jìn)行鑒別。
6、色素的排泄試驗(yàn) 磺漢酞鈉①SP用泄試驗(yàn)可反映肝血流量的多少及肝細(xì)胞功能的狀態(tài)，此試驗(yàn)做為發(fā)現(xiàn)及判斷肝病程度的一個(gè)靈敏指標(biāo)。靛氰綠ICG排泄試驗(yàn)是檢驗(yàn)肝功能 好的、有實(shí)用價(jià)值的染料，較BSP安全，在慢性肝病應(yīng)用時(shí)優(yōu)于BSP試驗(yàn)。
7、激素的代謝試驗(yàn) 在除外內(nèi)分泌疾患或其他有關(guān)因素的情況下，測(cè)定血清、尿中激素或其他代謝產(chǎn)物，可以反映肝臟的功能狀態(tài)。肝病時(shí)血清中T3降低，反Ts相應(yīng)升高。
8、維生素的代謝試驗(yàn) 肝病時(shí)維生素代謝及與其相聯(lián)系的一系列體內(nèi)生化反應(yīng)均可發(fā)生異常，檢測(cè)體內(nèi)的維素代謝狀態(tài)，不僅對(duì)肝病患者的營(yíng)養(yǎng)治療具有指導(dǎo)意義，且有助于理解和認(rèn)識(shí)肝病時(shí)各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，在少數(shù)情況下，也可用于判斷肝功能，協(xié)助診斷。肝病和阻塞性黃疽時(shí)維生素E吸收減少，血漿內(nèi)濃度降低，但與肝病嚴(yán)重度不成比例。血轉(zhuǎn)醇酮酶測(cè)定可反映體內(nèi)維生素B;代謝狀態(tài)。
9、藥物轉(zhuǎn)化功能的試驗(yàn) 藥物轉(zhuǎn)化功能和肝合成功能變化相一致，凡血漿清蛋白降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)注射維生素K無(wú)效者，其藥物轉(zhuǎn)化功能亦見(jiàn)減低，其敏感度高于血漿蛋白。膽紅素和凝血酶原時(shí)間測(cè)定，與磺澳酞鈉排泄。半乳糖清除試驗(yàn)相仿，但不如GPT和乳跺氰綠排泄試驗(yàn)。輕度肝損害者，藥物轉(zhuǎn)化功能試驗(yàn)仍在正常范圍，中度以上或重度肝損害則呈減低，此時(shí)對(duì)判斷肝病預(yù)后有幫助。
四、器械檢查
(一)超聲檢查
超聲在肝膽疾病的診斷上可用于測(cè)量肝脾 及膽囊位置、大小、形態(tài)以及觀察肝靜脈*靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質(zhì)、部位 和范圍，證實(shí)臨床印象診斷和解決特殊問(wèn)題;可在超聲探查的指引下進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對(duì)已確診的肝 膽疾病進(jìn)行治療隨診觀察;進(jìn)一步驗(yàn)證核素檢查的結(jié)果，確定病變性質(zhì)和深度，肝膽疾病與周鄰臟器的關(guān)系。B超檢查對(duì)肝內(nèi)占位性病變的診斷意義較大，直徑超過(guò)Icm的占位性病變可以被檢出。
(二)X線檢查
1、胸透 可確定右隔的位置、形狀及運(yùn)動(dòng)。
2、胃腸鋇餐 能發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，并且對(duì)發(fā)現(xiàn)胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。
3、膽囊或膽管造影 對(duì)膽囊病變或膽道 梗阻有診斷價(jià)值，但不適于黃疸患者，此時(shí)須做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)以明確有無(wú)結(jié)石或腫瘤性梗阻，其對(duì)膽管病變影像的清晰度較內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)為好 但凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)時(shí)禁忌。十二指腸纖維內(nèi)鏡進(jìn)行逆行膽管造影的效果和經(jīng)皮穿刺者相似。
(三)CT與MRI
對(duì)肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷，MRI不如 CT，但對(duì)肝囊腫、肝血管瘤的診斷 MRI優(yōu)于CT。
(四)放射性核素掃描
可以動(dòng)態(tài)觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過(guò)情況，可顯示肝臟的大小、位置、形態(tài)，主要用于診斷肝內(nèi)占位性病變，血池填充對(duì)血管瘤有確診意義，還可協(xié)助鑒別肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疽。較X線肝膽造影為優(yōu)。
(五)腹腔鏡檢查
對(duì)各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助，用于確診肝炎、肝炎病期、肝炎并發(fā)癥;肝硬化的原因、性質(zhì)、程度;腫瘤的性質(zhì)、部位、程度;決定是否須剖腹探查，以及腫瘤能否切除;對(duì)鑒別肝外梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積亦有一定幫助。
(六)肝血管造影
有牌門(mén)靜脈造影、肝靜脈造影、肝動(dòng)脈造影、經(jīng)臍靜脈門(mén)脈造影等方法。脾門(mén)靜脈造影可了解門(mén)靜脈系統(tǒng)梗阻情況和測(cè)定門(mén)靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動(dòng)脈造影對(duì)肝臟腫瘤手術(shù)切除的可能性和切除范圍的估計(jì)有一定的幫助。MRI可取代部分侵人性的血管造影檢查。
(七)肝血流圖
是一種無(wú)損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法，通過(guò)測(cè)定肝區(qū)組織對(duì)高頻電流的阻抗變化，以反映肝臟的血液循環(huán)狀態(tài)，并藉以判斷肝臟功能及病理變化，診斷和了解疾病的演變。預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，肝血流圖對(duì)病因雖無(wú)特異性，但對(duì)肝臟病變程度的反映具有意義，對(duì)慢性肝炎、肝硬化、早期門(mén)脈高壓J心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價(jià)值。
(八)肝穿刺活體組織檢查
其適應(yīng)證是原因未明的肝腫大，對(duì)明確診斷移斷療效和預(yù)后，了解各種肝病的演變過(guò)程，提供了可靠的科學(xué)依據(jù)。在重度黃疽、腹水
或凝血障礙時(shí)則為禁忌。
肝腫大的鑒別診斷，先區(qū)分是感染性肝腫大還是非感染性肝腫大。感染性肝腫大則進(jìn)一步區(qū)分病毒性、細(xì)菌性、寄生蟲(chóng)性感染。非感染性肝腫大也要分清是中毒性、淤血性、膽汁淤滯性、代謝障礙性、肝硬化J瘤與囊腫還是其他。頒女下。
一、感染性肝腫大
(一)病毒性感染
1、甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎潛伏期多在 15-40 d。從發(fā)病前9 d至發(fā)病后17 d可從糞便中檢出HAV，SGPT常在第一周內(nèi)達(dá)高峰大于500單位，SGPT>SGOT，AKP升高不多故SGPT/AKP≤7，血清抗一HAV-IGM陽(yáng)性，急性期和恢復(fù)期雙份血清抗一HAV總抗體滴度≥4倍升高，血清或糞便中檢出HAV-RNA。臨床分為急性黃疽型、急性無(wú)黃疽型及暴發(fā)型?！ 〖毙渣S疽型：可分為三期d①黃疽前期，一般2-16 d。②黃疽期，約在發(fā)病后一周肝脾腫大，黃疽在互一2周內(nèi)達(dá)高峰，隨即逐漸減輕，一般2-4周內(nèi)消退，兒童尤速。③恢復(fù)期，黃疽漸退，肝腫痛及其他癥狀也減輕，食欲正常，但仍有乏力及輕度肝區(qū)痛，此期約一個(gè)月。兒童較輕，成人較重，黃疽可持續(xù)約3-4周。
2、成型病毒性肝炎
戊型病毒性肝炎流行范圍很廣，某些地區(qū)成型病毒性肝炎可占臨床病毒性肝炎的50%，一年四季均可流行，但以秋冬季節(jié)多見(jiàn)，常在雨后或洪水后，以水源污染引起流行。在發(fā)病前 l-4 d糞便中即可檢出HEV發(fā)病后2周內(nèi)仍可排毒。起病時(shí)約半數(shù)患者有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛。黃疽、膽汁淤積及陶土樣便較甲型病毒性肝炎為多見(jiàn)，癥狀一般較甲型病毒性肝炎為重。
3、傳染性單核細(xì)胞增多癥
本病常有肝腫大和肝功能異常，但發(fā)熱比肝炎高，持續(xù)時(shí)間亦較久，常有咽部疼痛、充血和內(nèi)分泌物，頸及其他部位的淋巴結(jié)常腫大，脾腫大及觸痛較明顯。
4、巨細(xì)胞病毒感染
正常成人受染后可出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥樣的癥狀、體征和典型血象,但嗜異性凝集試驗(yàn)陰性,肝臟腫痛及肝功異常較輕，肝活組織檢查可見(jiàn)炎性浸潤(rùn)及輕度肝細(xì)胞壞死，或呈小型肉芽腫及巨細(xì)胞，而在肝內(nèi)找出巨細(xì)胞包涵體的機(jī)會(huì)不多。免疫抑制患者受染后可無(wú)癥狀，或有多數(shù)臟器受累，如肝炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎及其他多處的病變，可有發(fā)熱、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞增多、異常淋巴細(xì)胞增多、肝脾腫大、肌痛及關(guān)節(jié)痛。確診主要依靠從血液、尿液、痰或糞便分離病毒，新鮮尿離心沉淀或口咽部分泌物涂片染色鏡檢包涵體，或雙份血清做補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)，抗CMV效價(jià)遞升而抗EBV陰性熱 為立克次體性感染，可有乏力、納差、惡心J吐，大多數(shù)伴有右上腹痛及肝腫大，壓痛可不顯著;部分患者伴有脾腫大及黃疽。病程中可有絮濁反應(yīng)陽(yáng)性及血清氨基轉(zhuǎn)移酶。堿性磷酸酶活力上升，常類(lèi)似病毒性肝炎。
(二)細(xì)菌性感染
1、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)本病是由于膽管梗阻繼發(fā)感染所導(dǎo)致的急性完全性梗阻和膽管急性化膿性感染。特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，常伴發(fā)感染性休克。既往有反復(fù)發(fā)作的膽道感染病史，突出高熱，右上腹疼痛、壓痛J擊痛明顯，有黃疽、消化道癥狀，肝臟均勻性腫大。
2、慢性膽囊炎 病程長(zhǎng)，發(fā)病緩，表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹鈍痛或不適，右肩腫區(qū)疼痛，消化系統(tǒng)癥狀，進(jìn)食油膩食物后癥狀加重，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛但無(wú)反跳痛，可有肝脾腫大，偶現(xiàn)黃疽。十二指腸引流膽汁中有大量白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)或寄生蟲(chóng)檢查陽(yáng)性。
3、原發(fā)性硬化性膽管炎 是一種原因未明的罕見(jiàn)病，可能與感染有關(guān)。特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢，主要表現(xiàn)為黃疽、間歇性低熱、右上腹鈍痛不適，肝脾腫大、消化道癥狀。堿性磷酸酶、血清膽紅素和末梢血嗜酸性粒細(xì)胞升高，肝功能有一定程度損害。
4、細(xì)菌性肝膿腫 既往有膽道感染、皮膚癰、癤或敗血癥史，常以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、肝腫大與壓痛為主要癥狀起病，其表現(xiàn)與阿米巴肝膿腫相似，但程度較重、病情較急。白細(xì)胞常明顯增多與中性核左移。X線檢查顯示，右葉膿腫使右側(cè)隔肌升高，活動(dòng)受限，肝左葉膿腫可見(jiàn)賞門(mén)、胃小彎及十二指腸移位。肝核素掃描有多個(gè)放射性缺損區(qū)。
5、肝結(jié)核 肝結(jié)核并無(wú)特異的癥狀與體征，多有肝外結(jié)核灶存在，常見(jiàn)發(fā)熱，為弛張熱或微熱，少數(shù)為稽留熱，很少伴有寒戰(zhàn)，肝臟腫大伴觸痛，體重減輕，食欲缺乏，消瘦乏力，上腹部脹痛，惡心、嘔吐、盜汗，可有脾腫大，黃疽。
6、布氏桿菌性肝病 有與牛、羊接觸史，臨床上可表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎與肝硬化三型。急性肝炎型有相應(yīng)的波狀熱流行病史，發(fā)熱較高較長(zhǎng)，有關(guān)節(jié)痛、多汗。慢性肝炎型經(jīng)過(guò)隱匿，病程遷延，間歇低熱，肝、脾腫大，伴有關(guān)節(jié)炎及暈丸炎。
7、鉤端螺旋體病 是鉤端螺旋體感染，在流行地區(qū)夏秋季節(jié)1~3周內(nèi)有疫水接觸史，起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、頭、身、腿痛，乏力，結(jié)膜充血，跳腸肌明顯壓痛，腋下及腹股溝淋巴結(jié)腫大，可有出血及腎損害，部分患者可有黃疽及肝腫大。
8、肝梅毒 有先天性肝梅毒和后天性肝梅毒。先天性肝梅毒除肝、脾腫大或輕度黃值外，一般無(wú)特殊表現(xiàn)，診斷賴(lài)于先天性梅毒的體征和血清華氏反應(yīng)陽(yáng)性。后天性梅毒患者有梅毒接觸史或感染史，缺乏明顯的胃腸道癥狀，而有其他二期梅毒病征，早期臨床表現(xiàn)輕微，輕度黃疽及肝脾腫大，易與病毒性肝炎混淆，肝功能輕度異常，血清堿性磷酸酶明顯升高，華氏反應(yīng)陽(yáng)性。晚期肝臟腫大，表面不平呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬、無(wú)壓痛，全身情況佳，病變廣泛或累及門(mén)脈循環(huán)及膽管者，多表現(xiàn)為門(mén)脈高壓及膽汁淤積癥。肝功輕度異常，堿性磷酸酶增高，磺澳酞鈉留，華氏反應(yīng)陽(yáng)性。
(三)寄生蟲(chóng)性感染
1、阿米已肝膿腫(ALA)多有阿米巴痢疾史。大多發(fā)生于胃腸感染、化膿性膽系疾病之后，臨床表現(xiàn)因病灶的部位、數(shù)量、大小而異，尤以膿腫的位置影響大，有發(fā)熱，繼而肝區(qū)持續(xù)性疼痛，毒血癥常不顯著，肝臟顯著腫大，邊緣鈍，質(zhì)飽滿(mǎn)，膿腫多見(jiàn)于右葉，有明顯局限性壓痛對(duì)擊痛、擠壓痛，黃疽少見(jiàn)。
2、血吸蟲(chóng)病 肝腫大的程度與病情相平行。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)感染輕重、病期早晚，蟲(chóng)卵沉積部位及人體免疫反應(yīng)而不同。性血吸蟲(chóng)病有疫水接觸史，以后有間歇型、弛張型發(fā)熱、腹痛、腹瀉過(guò)敏反應(yīng)，淋巴結(jié)腫大，肝。臟腫大左葉較著/慢性血吸蟲(chóng)病常無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為輕度肝脾腫大。晚期以肝硬化與門(mén)靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)為主要臨床表現(xiàn)
3、華支睪吸蟲(chóng)病 多數(shù)患者無(wú)癥狀和體征。該地區(qū)具有疾病流行史，及有嗜食生魚(yú)及半熟魚(yú)肉的習(xí)慣，由于成蟲(chóng)寄生在肝膽管內(nèi)，故可引起一些肝膽道病變的臨床癥狀及體征。臨解現(xiàn)與感染程度有關(guān)，一般有胃納減退、乏 力、上腹部不適、腹瀉、肝臟腫大等。
4、肝包蟲(chóng)病 包蟲(chóng)病多見(jiàn)于牧區(qū)，多發(fā) 生于肝臟，肝腫大為肝包蟲(chóng)病必有的體征，多位于右葉，通常為單房性，還有多房、多囊性。早期往往有類(lèi)似膽囊炎的癥狀，心窩部有脹滿(mǎn)感，進(jìn)食后上腹部不適，惡心，有牽引性鈍痛或向肩部放射。囊腫生長(zhǎng)緩慢、無(wú)壓痛、呈囊狀感。血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。X線檢查右隔變形或蛋殼樣鈣化的囊壁。
5、瘧疾 半數(shù)以上的瘧疾伴有肝腫大，多在肋緣下互1~2橫指可觸及，可伴壓痛，脾腫大質(zhì)較硬。多有反復(fù)發(fā)作病史，在發(fā)病期多有典型的熱型，且可找到瘧原蟲(chóng)。血清膽紅素可增高，絮狀試驗(yàn)陽(yáng)性，丙種球蛋白可增高。
二、感染性肝腫大
(一)中毒性肝腫大
1、藥物性肝病 藥物或化學(xué)制劑可引起不同程度的肝損害，常導(dǎo)致肝腫大與黃疽。患者有明確的服藥史而無(wú)病毒性肝炎的流行病學(xué)史，用藥后l-4周內(nèi)出現(xiàn)肝臟損害的表現(xiàn)，臨床癥狀與體征輕微，可有發(fā)熱、皮疹、瘦癢等過(guò)敏現(xiàn)象，且停藥后癥狀與體征恢復(fù)較快。
2、酒精性肝炎 患者發(fā)病前有大量飲酒史，癥狀輕重不等，可有食欲缺乏，乏力，間歇性發(fā)熱，右上腹疼痛及肝臟腫大。急性發(fā)病可引起惡心、腹痛、黃疽、肝腫大并壓痛，甚至發(fā)生腹水，下肢水腫乃至肝昏迷。
(二)瘀血性肝腫大
1、右心衰竭 任何原因引起的右心衰竭都可使靜脈壓明顯升高，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，心臟明顯擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺門(mén)血管影明顯，肝臟腫大有壓痛，牌可輕度腫大，黃疽少見(jiàn)或輕度，胸腹無(wú)靜脈曲張，下肢水腫，腹水量小、增長(zhǎng)慢，外觀黃色為漏出液。肝腫大的特點(diǎn)是當(dāng)心力衰竭加重時(shí)增大，心衰好轉(zhuǎn)后顯著回縮?；前奶c滯留量增加，尿內(nèi)尿膽素原排量增加，血清谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶一般正常。B超檢查顯示肝靜脈擴(kuò)張。
2、慢性縮窄性心包炎 既往常有結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、病毒性心包炎或心臟外傷史，有較明顯的頸靜脈充盈，靜脈壓升高，有奇脈、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性一心臟正?；蛏源?，心臟搏動(dòng)明顯減弱，心音遙遠(yuǎn)，有心包叩擊音
(三)膽汁淤滯性肝腫大
1、肝內(nèi)膽汁淤積 包括肝門(mén)部及肝內(nèi)膽管梗阻性病變及主要由于功能性障礙所致者。常見(jiàn)于中、青年人，有肝炎或肝毒藥物接觸史，發(fā)病時(shí)可有病癢感，低熱、黃疽發(fā)生快且比較輕容易變，早期肝區(qū)疼痛，肝臟稍腫大，無(wú)壓痛，間歇性白陶土色便。
2、肝外膽汁淤積
(1)膽總管結(jié)石：有膽道蛔蟲(chóng)病及反復(fù)發(fā)作史，陣發(fā)性上腹或右上腹絞痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疽呈波動(dòng)性，膽囊不一定能觸及，肝腫大不明顯，間歇性白陶土色便。
(2)膽管癌：臨床表現(xiàn)以阻塞性黃值為突出，黃疽可持續(xù)上升亦可暫時(shí)減輕，伴有上腹疼痛，胃腸道癥狀，體重減輕，身體瘦弱，乏力，呈惡病質(zhì)，肝腫大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，可有腹水，具體表現(xiàn)視癌腫的部位與病程的早晚而不同。
(3)胰頭癌：上腹部或臍周疼痛，向左腰背放射，黃疸進(jìn)行性加重，皮膚癌癢少見(jiàn)，肝、膽腫大，常有胰腺炎。十二指腸引流液可見(jiàn)癌細(xì)胞或紅細(xì)胞。十二指腸鋇劑造影顯示十二指腸環(huán)擴(kuò)大。B超檢查示膽囊腫大，總膽管擴(kuò)張，胰頭實(shí)質(zhì)性包塊。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)顯示膽管中斷、狹窄、移位、腺泡充盈缺損。
(4)壺腹癌：可有慢性膽囊炎、膽石癥史，50歲以上男性多見(jiàn)。上腹深部持續(xù)疼痛或隱痛，向背部放射，黃疽進(jìn)行性加重，可有波動(dòng)性，常見(jiàn)皮膚癌癢，肝腫大、質(zhì)硬無(wú)觸痛，中上腹可觸及包塊，且可伴有消化道出血、膽管炎、胰腺炎，轉(zhuǎn)移較晚，糞便呈進(jìn)行性白陶土色。
(四)代謝障礙性肝腫大
1、脂肪肝 在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染或 中毒時(shí)，例如慢性酒精中毒、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、糖尿病、重度貧血及腫瘤惡病質(zhì)等 基礎(chǔ)上，肝內(nèi)脂肪堆積，常見(jiàn)右上腹疼痛，肝臟輕度或中等度腫大，表面光滑，質(zhì)正常或稍硬，多元明顯壓痛，少數(shù)可有輕度黃疽，有些類(lèi)似輕癥肝炎或無(wú)自覺(jué)癥狀。
2、肝淀粉樣變性 肝淀粉樣變性是一種細(xì)胞外淀粉祥物質(zhì)沉著于肝血管壁及組織中引起的疾病，非常少見(jiàn)，可分為繼發(fā)性與原發(fā)性型，繼發(fā)性者為全身性，?？勺C明原發(fā)病的存在。臨床上如患者有質(zhì)硬、無(wú)壓痛、表面光滑商邊緣鈍的肝腫大，同時(shí)伴有慢性化膿性感染，特別是慢性骨髓炎、慢性肺膿腫、結(jié)核病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病時(shí)，應(yīng)考慮此病的可能性。
3、肝豆?fàn)詈俗冃? 由于肝細(xì)胞內(nèi)溶酶體的缺陷，使膽道排銅顯著減少，導(dǎo)致銅在肝臟內(nèi)大量沉積，進(jìn)而釋人血液，沉積到肝以外的各臟器，擾亂了某些酶類(lèi)的活力，產(chǎn)生各種功能障礙。通常肝病作先驅(qū)，可無(wú)癥狀或類(lèi)似急性、暴發(fā)性、或者慢性肝炎，或?yàn)楦斡不袝r(shí)可并發(fā)溶血性貧血。黃疽、門(mén)脈高壓、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水或靜脈曲張出血是疾病晚期的危象。震顫、肌張力異常、發(fā)音或構(gòu)語(yǔ)障礙是多發(fā)性硬化合并帕金森病，可出現(xiàn)精神性的、神經(jīng)性的行為障礙。皮膚變黑、流涎、角膜發(fā)生KF環(huán)。血清鋼、銅氧化酶、銅藍(lán)蛋白缺乏，肝銅濃度升高，高銅尿癥，青霉胺負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。腦電圖、心電圖可異常。
4、血色病 血色病是鐵的先天性代謝缺陷，體內(nèi)過(guò)多的鐵存積，引起肝、胰、腎、心、皮膚等器官的組織損傷和功能障礙。為慢性進(jìn)行性疾病，長(zhǎng)期潛伏無(wú)癥狀，發(fā)病高峰在40歲以后，男多于女，皮膚灰棕色或古銅色色素沉著可遍及全身，但以顏面、頸項(xiàng)及前臂等暴露部位較明顯，肝輕中度腫大，表面平滑，中等硬度，可有輕壓痛，可有脾腫大，糖尿病、內(nèi)分泌紊亂，陽(yáng)屢或不孕，心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)癥狀。血清鐵、鐵蛋白及運(yùn)鐵蛋白飽和度增加。胃腸部膜、骨髓及皮膚活檢，含鐵血黃素增高。驅(qū)鐵試驗(yàn) 24 h尿中鐵鉸排出量增高。肝穿刺活檢是有意義的檢查。
5、尼曼一匹克病 本病是常染色體隱性遺傳，由于溶酶體鞘磷脂水解酶的先天性缺陷，致使神經(jīng)鞘磷脂貯積于肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)及腦等神經(jīng)系統(tǒng)的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)。有急性神經(jīng)病變型、慢性非神經(jīng)病變型、成年型?？捎懈纹⒛[大，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如眼底黃斑區(qū)有櫻桃紅色斑點(diǎn)以及從骨髓、肝、脾及淋巴結(jié)等組織中找到典型的泡沫細(xì)胞，且組織化學(xué)染色為陽(yáng)性，可做出本病診斷。
6、Gaucher病 是一種先天性糖脂代謝異常的疾病，因大量腦普脂被組織細(xì)胞吞噬形成特征性的高雪細(xì)胞，并廣泛的沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及其他器官，導(dǎo)致肝、牌及淋巴結(jié)腫大和骨質(zhì)破壞等，發(fā)展緩慢，輕重程度差異極大，輕者長(zhǎng)期生存，重者可由于肝、肺功能衰竭而死亡。血漿酸性磷酸酶活性增高，而不受左旋酒石酸抑制的患者須進(jìn)一步從骨髓、肝、牌或淋巴結(jié)中尋找高雪細(xì)胞，如找到高雪細(xì)胞且糖原組織化學(xué)染色陽(yáng)性，即可作出診斷。如從白細(xì)胞或培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞中測(cè)得B-葡萄糖昔酶活性顯著降低則診斷更為可靠。
7、糖原貯積病 是以糖代謝紊亂為特征的，與糖原分解或合成的酶缺陷密切相關(guān)的一組先天性隱性遺傳性疾病。主要侵犯肝、心肌。腎及肌肉等器官。肝糖原貯積病較其他類(lèi)型為多，通常發(fā)生于幼兒或兒童時(shí)期，主要表現(xiàn)是肝腫大、低血糖、高血脂與高膽固醇、酮尿、發(fā)育遲滯等。病兒常有軟弱、乏力、厭食、體重減輕、腹脹、嘔吐等癥狀。葡萄糖耐量曲線上升后降落甚慢、腎上腺素試驗(yàn)時(shí)血糖升高反應(yīng)不敏感，肝活檢有決定性診斷意義。
8、半乳糖血癥 是一種遺傳性疾病，嬰幼兒發(fā)病占大多數(shù)，臨床表現(xiàn)差異很大。在出生后第一周常可見(jiàn)到肝臟腫大和黃疽，輕者僅在攝人半乳糖后有輕度腸道不適，重者在出生后不久即可有厭食、腹脹、腹瀉、嘔吐和低血糖發(fā)作。血、尿中半乳糖值升高，高氯性酸中毒、蛋白尿、氨基酸尿和肝功能紊亂。直接測(cè)定紅細(xì)胞中l(wèi)-磷酸半乳糖尿昔酚轉(zhuǎn)移酶或半乳糖激酶的活性，可發(fā)現(xiàn)其活力降低是可靠的診斷依據(jù)。半乳糖耐量試驗(yàn)也可診斷本病。
(五)肝硬化
1、門(mén)脈性肝硬化 原因復(fù)雜，較重要的是營(yíng)養(yǎng)障礙、病毒性肝炎、慢性腸道感染、慢性酒精中毒、寄生蟲(chóng)感染等。早期肝硬化無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，甚至可無(wú)癥狀，肝臟早期腫大，晚期較小，質(zhì)多較硬，無(wú)觸痛，邊緣較銳，表面可有不平滑的感覺(jué)。面色黝黑晦暗伴色素沉著、有蜘蛛病肝掌，及內(nèi)分泌失調(diào)而致的高血糖、低血糖、甲狀腺疾病、骨病、假性柯興綜合征和性功能、生長(zhǎng)激素、紅細(xì)胞生成素、血管活性腸肽變化的表現(xiàn)。代償期肝功能試驗(yàn)可輕度異?；蛘?，血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增加，清蛋白進(jìn)行性減少，血清單胺氧化酶多增高。鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管及胃底靜脈曲張。B超檢查多呈點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)或線狀回聲增強(qiáng)，肝臟外形改變，表面可以平整，亦可高低不平，常伴肝外主門(mén)脈擴(kuò)張，肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)或消失。確診須靠肝穿刺或腹腔鏡。
2、血吸蟲(chóng)性肝硬化 患者有疫水接觸史，血吸蟲(chóng)性肝硬化引起門(mén)靜脈高壓癥狀常較早和較重，脾腫大的發(fā)生率較多，巨脾癥也多，食管與胃底靜脈曲張破裂出血較多見(jiàn)，肝功能損害較門(mén)脈性肝硬化為輕、并發(fā)肝癌者較少。結(jié)腸部膜活檢多可見(jiàn)到血吸蟲(chóng)卵。
3、壞死后性肝硬化 病因?yàn)椴《拘愿窝?。藥物與化學(xué)毒物中毒。起病較急，黃疽較早。較常出現(xiàn)而較重，且常有腹痛;病情發(fā)展較快，肝功能損害的表現(xiàn)較重;慢性肝功能衰竭癥狀的出現(xiàn)往往先于門(mén)脈高壓癥狀，晚期出現(xiàn)腹水后，病勢(shì)迅速進(jìn)展，病程一般不超過(guò)3-6個(gè)月。確診須靠肝穿刺或腹腔鏡檢查。
4、原發(fā)性膽汁性肝硬化 是肝內(nèi)膽小管長(zhǎng)期阻塞、淤膽所引起的膽汁性肝硬化。患者以20-40歲為多，發(fā)病多為隱襲性，病程徐緩，主要表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疽、肝脾腫大、胃腸道癥狀、皮膚疫癢與間歇性右上腹痛伴寒熱發(fā)作，急性膽管炎發(fā)作相似。黃疽為波動(dòng)性，在上腹痛與寒熱發(fā)作時(shí)加深，肝腫大多為中等度池可為高度，質(zhì)硬，表面平滑，晚期呈結(jié)節(jié)狀。堿性磷酸酶增高，膽固醇、血清膽紅素升高，白蛋白降低，血抗線粒體抗體陽(yáng)性，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及白細(xì)胞移動(dòng)受抑制。肝活檢示小葉間膽管慢性非化膿性炎癥壞死，單小葉周?chē)w維化，膽小管增生，膽汁淤滯。本病須與肝外膽管梗阻性黃疽、原發(fā)性梗阻性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎、急性膽汁淤積性肝炎、藥物性肝炎等鑒別。
5、繼發(fā)性膽汁性肝硬化 任何引起肝外膽道梗阻的原因均可引起此病，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與原發(fā)性膽汁性肝硬化類(lèi)似，主要有引起梗阻的原發(fā)病，長(zhǎng)期梗阻性黃疽，肝硬化本身表現(xiàn)。糞便內(nèi)無(wú)膽汁，進(jìn)行性血膽紅素增高，血內(nèi)膽固醇、質(zhì)增加不明顯，血清蛋白無(wú)明顯改變，線粒體抗體陰性，糞便內(nèi)糞膽原消失。膽道造影顯示肝外膽管阻塞與擴(kuò)張。肝活檢可見(jiàn)較大膽管擴(kuò)張，并有炎癥、膽管壞死。
6、心源性肝硬化 此病因慢性充血性心力衰竭反復(fù)發(fā)作所致。在心力衰竭控制后腫大的肝臟相應(yīng)回縮，如不回縮或在心力衰竭有顯著靜脈壓增高時(shí)而肝臟卻無(wú)相應(yīng)的腫大，肝臟硬度增加，肝區(qū)壓痛不明顯，持續(xù)性黃值、脾腫大變硬，心力衰竭控制后腹水不消或腹水的程度較下肢水腫更明顯。
(六)腫瘤和囊腫
1、原發(fā)性肝癌 此病多發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上，起病緩慢，早期癥狀常不明顯，可有乏力。消瘦、食欲缺乏，肝區(qū)疼痛、低熱，待至出現(xiàn)腫塊時(shí)，病情常已進(jìn)人中、晚期，病變可以是巨塊型。結(jié)節(jié)型或彌漫型，肝臟顯著腫大，質(zhì)硬，黃疽、腹水多見(jiàn)，腹水常為血性，可找到癌細(xì)胞，可有鎖骨上淋巴結(jié)或肺部轉(zhuǎn)移性病變。血清堿性磷酸酶厚酸脫氫酶與Y-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶活性明顯增高，AFP陽(yáng)性。B超檢查示不規(guī)則密集光點(diǎn)、光團(tuán)，有時(shí)有不規(guī)則暗區(qū)。核素掃描呈放射性分布不均勻，單個(gè)或多個(gè)缺損區(qū)。CT檢查為單發(fā)或多發(fā)的低密度缺損。肝血管造影是診斷肝癌的有效方法，能查出直徑小于2CM的病變，可確定其范圍與數(shù)目、供血是否豐富，并能了解有無(wú)肝硬化和附近有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，肝癌的動(dòng)脈造影 可有以下表現(xiàn)：①顯示腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)內(nèi)大小不均、形狀不規(guī)則的血管影或呈“湖樣”旭，其供血?jiǎng)用}增粗?jǐn)U大;②動(dòng)脈拉直和移位，動(dòng)脈邊緣不規(guī)則且僵硬;③毛細(xì)血管期可見(jiàn)腫瘤染色，呈高密度的結(jié)節(jié)影;④肝實(shí)質(zhì)期顯示為充盈缺損區(qū);⑤有時(shí)可形成動(dòng)靜脈瘦，使相鄰的門(mén)靜脈分支早期顯影。門(mén)靜脈造影不能顯示腫瘤的供血?jiǎng)用}，但能顯示分支的受壓、移位或拉直現(xiàn)象。如肝外門(mén)靜脈顯示邊緣不規(guī)則，甚至出現(xiàn)充盈缺損和中斷現(xiàn)象，提示肝癌侵犯、轉(zhuǎn)移或瘤栓形成，說(shuō)明腫瘤已不能手術(shù)，預(yù)后不良。
2、繼發(fā)性肝癌 常有原發(fā)癌病史而無(wú)肝病史和其他肝病證據(jù)，有肝區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn)者，觸診時(shí)腫瘤結(jié)節(jié)多較硬而肝質(zhì)較軟。核素掃描為多個(gè)散在性占位性病變，腹腔鏡檢或肝穿刺可確診。
3、肝血管肉瘤 常有氯乙烯、二氧化釷、砷接觸史而無(wú)肝炎史，多見(jiàn)于男性，平均年齡46-47歲，病程短，發(fā)展迅速，通常6個(gè)月左右出現(xiàn)惡痛質(zhì)而死亡。肝脾腫大、壓痛、乏力、消瘦，肝區(qū)疼痛，腹痛，晚期有腹水、消化道出血或血性腹水，黃疽多不顯著。血清堿性磷酸酶、Y-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶輕度升高，甲胎蛋白和癌胚抗原陰性，常有血小板減少。核素掃描、超聲、CT、肝血管造影檢查均可示占位性病變。
4、肝血管內(nèi)皮瘤 十分罕見(jiàn)發(fā)生于新生兒，女性多見(jiàn)。常伴有其他器官的血管瘤，尤其皮膚血管瘤約占50%。臨床主要是肝臟腫大，高排出量心力衰竭、貧血和多處皮膚血管瘤，患者出現(xiàn)黃疽，偶可聞及肝臟上的血管雜音，腫瘤偶可自發(fā)破裂，也可合并血小板減少。此病的自然病程是早期生長(zhǎng)迅速，隨后逐漸退化，如果兒童生存腫瘤可完全消退。
5、肝海綿狀血管瘤 是肝血管瘤中多見(jiàn)的肝良性腫瘤，其臨床表現(xiàn)與腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小、生長(zhǎng)速度和瘤體對(duì)肝臟的影響，發(fā)生的并發(fā)癥有關(guān)。本病起病緩慢，病程長(zhǎng)、瘤體小者無(wú)癥狀，大于4cm時(shí)可出現(xiàn)消化道壓迫癥狀，可在上腹觸及包塊、鈍圓、光滑柔軟、囊性感、無(wú)壓痛有時(shí)在腫塊上可聽(tīng)到靜脈營(yíng)營(yíng)有，用手壓之可明顯減弱或消失。個(gè)別患者包塊質(zhì)硬。腫瘤生長(zhǎng)十分緩慢，隨著年齡增長(zhǎng)可發(fā)生退行性變?？刹l(fā)瘤體出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，。嬰幼兒可合并血小板減少性紫級(jí)及纖維蛋白原缺乏癥，引起致命的出血、溶血。肝功能大致正常。動(dòng)脈造影表現(xiàn)為多數(shù)團(tuán)塊、擴(kuò)大的血管影，其顯影時(shí)間可達(dá)十余秒鐘，供血?jiǎng)用}并不擴(kuò)張。CT檢查表現(xiàn)為肝內(nèi)圓形、橢圓形或不規(guī)則形低密度區(qū)，輪廓清楚，單發(fā)或多發(fā)，造影劑增強(qiáng)后在低密度的周?chē)蟹稚ⅰ⒏呙芏鹊脑鰪?qiáng)灶具典型表現(xiàn)，多數(shù)可見(jiàn)瘤內(nèi)鈣化，與原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移瘤相似，常需用快速增強(qiáng)掃描法幫助鑒別。此瘤可被誤診為肝硬化、肝癌、肝包蟲(chóng)病、胰腺囊腫及胃癌等。
6、咸人肝臟多囊病 是一種先天性疾病，常同時(shí)伴有多臟器囊腫以腎為常見(jiàn)。年幼患者因囊腫體積尚小，多無(wú)任何癥狀，發(fā)病年齡多在結(jié)、皮膚、肝、脾、指骨及神經(jīng)系統(tǒng)等。本病進(jìn)展緩慢，多發(fā)生于30-40歲女性，早期約半數(shù)無(wú)癥狀，僅可發(fā)現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)的呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)組等，后期可伴發(fā)骨那炎、紅細(xì)胞增多癥和肺源性心臟病，同時(shí)累及多系統(tǒng)的器官，肝常被累及但常無(wú)癥狀。肝功能輕度受損，血清免疫球蛋白升高，血清堿性磷酸酶增高。
7、先天性肝臟纖維化 此是常染色體隱性遺傳的一種少見(jiàn)病，呈散發(fā)或家族型，見(jiàn)于兒童和40歲以下的女性，患者往往有巨大而堅(jiān)硬的肝臟和脾臟，伴門(mén)脈高壓時(shí)出現(xiàn)食管靜脈曲張及上消化道出血，黃疽少見(jiàn)。肝功能多正常，堿性磷酸酶升高，門(mén)脈造影可顯示側(cè)支循環(huán)形成，確診須肝活檢。應(yīng)與肝硬化相鑒別。
8、自身免疫性活動(dòng)性肝炎 本病系指不是由病毒、藥物或其他代謝紊亂所導(dǎo)致的持續(xù)至少半年以上的慢性肝臟炎癥性浸潤(rùn)及片狀壞死。30歲以下女性多見(jiàn)，常見(jiàn)癥狀與一般慢性肝病相似，易疲乏，可有發(fā)燒，部分可有肝硬化。免疫學(xué)檢查有高球蛋白血癥，可檢出一種或一種以上的自身抗體，包括抗核抗體(SMA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗DAN抗體及針對(duì)肝臟特異蛋白(LSP)的自身抗體，和與LSP不同的肝細(xì)胞膜抗原的抗體?？砂橛衅渌瓮庾陨砻庖咝约膊?，如甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
9、血液病 白血病、霍奇金病、真性紅細(xì)胞增多癥、惡性貧血、地中海貧血、多發(fā)性骨髓瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等均可引起不同程度的肝腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查可有相應(yīng)的改變。
10、艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合征)此病經(jīng)常累及肝臟，可有肝脾腫大，潛伏期11個(gè)月至4年。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不具特異性，可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，慢性淋巴結(jié)綜合征，有長(zhǎng)期全身淋巴結(jié)不同程度的腫大，硬度不一，伴發(fā)熱，體重減輕、乏力、盜汗、腹瀉、肌痛、肝脾腫大等;有嚴(yán)重的或一種以上機(jī)會(huì)性感染或罕見(jiàn)的惡性腫瘤?；颊邔僖赘腥巳?，有結(jié)、皮膚J，肝、脾、指骨及神經(jīng)系統(tǒng)等。本病進(jìn)展緩慢，多發(fā)生于30-40歲女性，早期約半數(shù)無(wú)癥狀，僅可發(fā)現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)的呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)組等，后期可伴發(fā)骨那炎、紅細(xì)胞增多癥和肺源性心臟病，同時(shí)累及多系統(tǒng)的器官，肝常被累及但常無(wú)癥狀。肝功能輕度受損，血清免疫球蛋白升高，血清堿性磷酸酶增高。
防止出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性肝腫大，先運(yùn)動(dòng)量增加要循序漸進(jìn)，避免一曝十寒或急于求成。運(yùn)動(dòng)后“肝腫大”現(xiàn)象，一般多見(jiàn)于平時(shí)鍛煉不夠和缺乏全面鍛煉的人。其次在運(yùn)動(dòng)前要做好充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，動(dòng)員心血管的功能，以降低靜脈血回流的阻力，減少肝臟的急性淤血。后，運(yùn)動(dòng)中要注意呼吸節(jié)律，使呼吸與步伐協(xié)調(diào)，盡量作深一些的呼吸，以使肝靜脈壓力降低。
