【丙肝】簡介
丙型病毒性肝炎(viral hepatitis type C，HC簡稱丙型肝炎)，系丙型肝炎病毒(HCV)感染所引起的疾病，主要經(jīng)血源性傳播是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。
臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、消化道癥狀及肝功能異常等。與乙型肝炎類似，但較輕。多數(shù)病例呈亞臨床型，慢性化程度較為嚴(yán)重，也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。多見于與其他病毒合并感染者。
丙肝基本知識
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
別名： 丙型病毒性肝炎,丙型肝炎
發(fā)病部位： 肝
傳染性：無傳染性
傳播途徑： 血液傳播 垂直傳播 性傳播
多發(fā)人群：所有人群
相關(guān)癥狀： 肝臟病變彌漫 肝被膜緊張 肝大而硬 硬化 尿黃似濃茶
并發(fā)疾?。?肝硬化
丙肝診療知識
就診科室： 肝炎 傳染科
治療方法：藥物治療
治療費用： 不同醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)不一致，市三甲醫(yī)院約(5000 - 8000元)
治愈率：需要終身治療，目前不能治愈
相關(guān)檢查： 丙型肝炎RNA 抗丙型肝炎病毒IgA抗體 丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白G 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白M 血清r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶 丙型肝炎抗體檢測(抗-HCV-Ig) 尿膽原(URO) 尿膽紅素(BIL) 尿膽素
相關(guān)手術(shù)： 肝移植
【丙肝】哪些癥狀
典型癥狀
肝臟病變彌漫 肝被膜緊張 肝大而硬 硬化
一、癥狀
慢性丙肝急性丙肝病程超過半年，或原有丙肝病毒攜帶史而再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病不明確或雖無肝炎病史，但根據(jù)組織學(xué)和影像學(xué)檢查符合慢性丙肝表現(xiàn)者。
慢性丙肝癥狀可出現(xiàn)不同程度的乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、可有肝大和輕度觸痛觸痛，可有輕度脾大。部分慢性丙肝病例無明顯癥狀和體征。嚴(yán)重時丙肝癥狀明顯，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，常伴肝病面容、肝掌、癡、脾大，ALT和/或天門冬氨酸氨酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。
1. 輸血后丙型肝炎潛伏期2～26周，平均7.4周。散發(fā)性丙型肝炎潛伏期待定。一般臨床經(jīng)過較輕，亞臨床型較多見，重型肝炎較少。與乙型肝炎相比，ALT、膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時間較短，病情較輕、發(fā)熱少見。常見癥狀有乏力、食欲減退、大多數(shù)無黃疸、單項ALT升高，有持續(xù)或反復(fù)異常的特點，但轉(zhuǎn)為慢性肝炎的比例較乙型肝炎高(40%～50%)，無黃疸型較黃疸一草坪晚易慢性化。其余于6月內(nèi)痊愈呈自限性過程。慢性丙型肝炎大多表現(xiàn)ATL反復(fù)異常、AST也升高、蛋白代謝較快出現(xiàn)異常，而體征如蜘蛛痣、肝掌、脾腫大等不如乙型肝炎明顯。
丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。約40%～50%丙型肝炎病毒感染發(fā)展成為慢性肝炎，25%發(fā)展成為肝硬化，余為自限性經(jīng)過。急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無黃疸型，ALT長期波動不降，血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽性。因此，臨床上應(yīng)注意觀察ALT及抗-HCV的變化。
大多數(shù)一般丙型肝炎臨床表現(xiàn)較輕，但也有重型肝炎的發(fā)生。根據(jù)發(fā)生的背景和頻率不同，有HBV、HAV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒，均可引起重型肝炎。歐美統(tǒng)計資料表明，急性、亞急性重型肝炎的病因以HBV居多，日本則以HCV居多。推測其原因可能是日本人群HCV感染率遠高于歐美，其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。我國尚無詳盡資料，多數(shù)報道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。
2.病毒血癥的模式，對輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式：
(1)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
(2)急性自限性肝炎伴暫時性病毒血癥。
(3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎，呈HCV無癥狀攜帶者。
(4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。
(5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
3.HBV與HCV重疊感染 ，由于HBV與HCV有相似的傳播途徑，因此有可能同時感染這兩種病毒，但更多見的是在HBV持續(xù)性感染的基礎(chǔ)上又感染了HCV。解放軍302醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在HBsAg陽性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽性率在輕型慢性肝炎(慢遷肝)為0(0/14);慢性活動型肝炎為24.24%(8/33);慢性重型肝炎為33.33%(3/9)。顯示隨乙型肝炎的進展和演變而陽性率增高，推測其原因可能是慢性乙型肝炎的進展過程中，接受輸血等醫(yī)源性感染的機會增多的緣故。另一方面，也有報告指出，HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎，二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較，有明顯的差異。說明重疊感染組的肝細胞壞死遠較單純HBV感染的重型肝炎嚴(yán)重。
有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時陽性的只占19%，大部是HCV RNA或HBV DNA單項陽性，另外HCV RNA陽性者中幾乎都是e抗原陰性病例，提示病毒重疊感染的發(fā)生增殖干擾現(xiàn)象。
4.HCV感染與肝細胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關(guān)系日益受到重視，從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年，也可不通過肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來。各國HCC的抗-HCV檢出率報告不一，我國初步報告為10.96%～59%。由于HCV具有廣泛的異質(zhì)性，HCC的發(fā)生與不同基因型的HCV感染有一定的關(guān)系。日本和美國HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關(guān)的HCC較多，而在美國較少。研究結(jié)果表明，Ⅱ型HCV具有復(fù)制水平較高及干擾素治療反應(yīng)差的特點，在造成肝病進行性發(fā)展和癌變過程中可能起著重要的作用，也為研究HCV致HCC機制提供了分子流行病學(xué)依據(jù)。
HCV致癌機制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細胞DNA中去。有報告認(rèn)為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細胞癌的發(fā)生幾率，故應(yīng)注意HCV與HBV共同致癌的作用。
5.HCV感染與自身免疫性肝炎(AIH) 一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分為四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽性者。近研究將Ⅱ型AIH分為兩個亞型：Ⅱa型AIH：年輕人多見，女性為主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療效果好，與HCV感染無關(guān)。Ⅱb型AIH：多為老年，男性，無家族性自身免疫性疾病，抗病毒治療優(yōu)于免疫抑制劑，與HCV感染相關(guān)，抗-HCV陽性，抗-GOR陽性，此類患者必要時應(yīng)查HCV RNA。
二、診斷
1.流行病學(xué)史
密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對診斷有一定參考價值。
2.實驗室檢測
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清抗-HCV：利用體外的各種HCV重組蛋白，已建立多種抗-HCV檢測，第一代ELISA為5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其靈敏度較第一代提高10%～30%，一般抗-C22出現(xiàn)早，也為常見。C22免疫原性較好，對急性輸血后丙型肝炎檢測表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，于ALT升高后2～52周抗-HCV陽轉(zhuǎn)。目前已建立第三代ELISA檢測抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更為靈敏。
由于IgG抗體出現(xiàn)較晚，甚至HCV感染后1年才出現(xiàn)陽性，亦不能估計病毒復(fù)制狀態(tài)，因此Quiroga等于1991年檢測IgM抗-HCV，以后相繼亦有報告。目前認(rèn)為，IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高(IgM抗-HCV為64%，IgG抗-HCV為57%)。在自限性經(jīng)過病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍陽性，提示IgM抗-HCV可作為演變?yōu)槁缘闹笜?biāo)，對指導(dǎo)抗病毒治療有一定的價值。
(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測HCV抗體：第一代ELISA法建立不久，為排除ELISA檢測抗-C100假陽性，Chiron公司提供了確證試驗用的免疫印跡試驗，也稱第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽性率較第一代RIBA明顯提高。
(3)HCV抗原的檢測：Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分，用異硫氰酸熒光素標(biāo)記后作為探針，用直接免疫熒光法檢測肝組織內(nèi)HCV抗原。作者檢測4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織，HCV抗原均為陽性。用阻斷試驗和吸附試驗證明，肝細胞內(nèi)HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關(guān)。該抗原是HCV感染的一種特異性形態(tài)標(biāo)志，可作為HCV感染的實驗室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測肝組織內(nèi)HCV抗原。
(4)HCV RNA的檢測：HCV感染時，血清中病毒含量極低，用常規(guī)的分子雜交技術(shù)難以檢測出HCV RNA，PCR技術(shù)是目前分子生物學(xué)領(lǐng)域中靈敏度高的一項檢測技術(shù)，已用于HCV RNA的檢測。該法是判斷HCV感染有無傳染性的可靠指標(biāo)，特異性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期診斷及評估療效。但亦應(yīng)注意由于敏感性高，操作過程復(fù)雜，易污染而致假陽性的可能。
3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價值。
【丙肝】應(yīng)該做哪些檢查
常見檢查
丙型肝炎RNA 抗丙型肝炎病毒IgA抗體 丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白G 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白M 血清r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶 丙型肝炎抗體檢測(抗-HCV-Ig)尿膽原(URO) 尿膽紅素(BIL)
一、實驗室檢查
(一)血常規(guī)急性肝炎初期白細胞總數(shù)正?；蚵愿?，一般不超過10×109/L，黃疸期白細胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图毎鄬υ龆?，偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高，紅細胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進可有血小板、紅細胞、白細胞減少的“三少”現(xiàn)象。
(二)尿常規(guī)尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中除膽紅素陽性外，還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅、白細胞或管型。
(三)肝功能檢查
1、血清酶測定(1)丙氨酸氨酶(ALT，曾稱為谷丙氨酶GpT)：是目前林裝上反映肝細胞功能的常用指標(biāo)。ALT在肝細胞損傷時釋放入血流。血清ALT升高，對肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶(AST)高，因為其他臟器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎時ALT明顯升高，AST/ALT常小于1，黃疸出現(xiàn)后ALT開始下降。慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常，AST/ALT常大于1。比值越高，則預(yù)后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細胞線粒體，預(yù)后較佳。重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷酶升高、膽分離現(xiàn)象，提示肝細胞大量壞死。(2)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST，曾稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT)：此酶在心肌含量高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟，AST80%存在于肝細細胞線粒體中，僅20%在胞漿。在肝病時血清AST升高，與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。心肌其其他臟器細胞受損時，AST亦升高。(3)乳酸脫氫酶(LDH)：肝病時可顯著升高，但肌病時亦可升高，須配合臨床加以鑒別。(4)Y谷氨酰胎酶(Y—GT)：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，YGT活性變化與肝病病理改變有良好的一致性。(5)膽堿酯酶：由肝細胞合成，其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。(6)堿性磷酸酶(ALp或AKp)：正常人血清中ALT主要來源于肝和骨組織，ALp測定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時，組織表達的ALp不能排出體而回流入血，導(dǎo)致血清ALp活性升高。
2、血清蛋白主要由比蛋白(A)，α1、α2、β及Y球蛋白組成。前4種主要由肝細胞合成，Y球蛋白主要由漿細胞合成。在急性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約21天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球(A/G)比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來檢測白、球蛋白各成份的相對比值，起到相同的診斷作用。
3、膽紅素急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過171vmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。
4、凝血酶原活動度(pTA)pTA高低與肝損程度成反比。<40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，亦是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。
5、血氨肝衰竭時氨的能力減退或喪失導(dǎo)致血氨升高，常見于重型肝炎。肝性腦病患者。
二、抗HCV、HCV-RNA檢測臨床意義
1.抗-HCV
抗-HCV陽性是HCV感染的標(biāo)志。檢測抗-HCV對丙型肝炎診斷很有價值，一般HCV感染者，體內(nèi)均出現(xiàn)抗HCV。但目前檢測結(jié)果不能充分反映急性、慢性抑或恢復(fù)期感染。抗體效價也不能反映HCV感染的強度，至少在動物試驗中未能證實?？?HCV陽性可能表示近期感染后的免疫狀態(tài)，但大多數(shù)表示現(xiàn)癥HCV感染，并在一定程度上反映個體的傳染性。人感染HCV后勤工作至抗-HCV陽轉(zhuǎn)，這段時間個體長短差異很大，目前所用方法，測出抗體較晚，在該期感染的標(biāo)志患者始終不出現(xiàn)抗-RNA，也有 20%丙型肝炎患者始終不出現(xiàn)抗-HCV，所以實際感染率比檢出率高，抗-HCV陰性不能除外HCV感染。
輸血后丙型肝炎較明確，人感染HCV后反應(yīng)可有4種表現(xiàn)：
①遲發(fā)性抗-HCV反應(yīng)并持續(xù)陽性，一般于輸血后20～22周或病后14～16周抗-HCV陽轉(zhuǎn)，迅速達高峰，持續(xù)陽性10年以上;
②遲發(fā)性短期抗-HCV反應(yīng)，于輸血后19～21周或病后9～11周抗-HCV陽轉(zhuǎn)，1年后轉(zhuǎn)陰;
③無反應(yīng)，多見一過性HCV感染，抗-HCV始終陰性;
④被動輸入高滴度抗-HCV陽性血，于輸血后抗-HCV即陽性，5周后轉(zhuǎn)陰。 以后又出現(xiàn)抗-HCV自動抗體，可持續(xù)陽性。
目前檢測的抗-HCV IgM，與其他病毒的IgM反應(yīng)規(guī)律不同：
①IgM比IgG出現(xiàn)的晚;
②IgM存在時間長，至少3～8年或更長;
③IgM與IgG滴度呈正相關(guān);
④存在繼發(fā)性IgM抗體應(yīng)答。說明抗-HCV IgM不能做為HCV感染的早期診斷指標(biāo)，不能區(qū)分近期與既往感染，但可能反映慢性化或帶病毒，可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。
2.HCV-RNA
因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低，直接做核酸雜交，很難查到HCV-RNA，須先經(jīng)核酸擴增后測定。采用半定量聚合酶鏈反應(yīng)(HCVcDNA/PCR，簡稱cPCR)測定肝和血清中HCV草藥RNA，具有特異性強、靈敏度高、快速的優(yōu)點。HCV RNA陽性是HCV感染的直接證據(jù)、是HCV復(fù)制指標(biāo)、有傳染性。因HCV RNA較抗-HCV出現(xiàn)早，故可用于早期診斷及獻血員的篩查。HCV RNA陰性，說明HCV被清除，因此，也可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。
