近日，中辦、國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，總結(jié)新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)特別是十八大以來(lái)的典型經(jīng)驗(yàn)，提出從8個(gè)方面推廣，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。筆者認(rèn)為，這是新一輪醫(yī)改的一個(gè)重大進(jìn)步。那么，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)留下了哪些寶貴經(jīng)驗(yàn)?此次《意見(jiàn)》究竟有何看點(diǎn)、推進(jìn)醫(yī)改又有哪些重點(diǎn)領(lǐng)域需要突破?
1、改革方法已從試點(diǎn)探索走向試點(diǎn)推廣
在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)推廣典型帶動(dòng)全局，是中國(guó)實(shí)事求是搞建設(shè)、推改革的重要經(jīng)驗(yàn)。尤其是摸著石頭過(guò)河，先試點(diǎn)后推廣，是改革開(kāi)放的重要經(jīng)驗(yàn)。新醫(yī)改也是按此經(jīng)驗(yàn)逐步推進(jìn)，特別是公立醫(yī)院改革，無(wú)論是縣級(jí)公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院，還是綜合醫(yī)改，都是先開(kāi)展改革試點(diǎn)工作。
試點(diǎn)式改革，有其必須遵循的邏輯和規(guī)律。一方面，試點(diǎn)式改革有階段性。試點(diǎn)式改革，要么自下而上，在地方自發(fā)實(shí)踐中尋找成功經(jīng)驗(yàn)，豐富改善后向全國(guó)推廣，典型案例是上世紀(jì)五六十年代農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生和推廣;要么自上而下，中央頂層設(shè)計(jì)改革模式，在若干個(gè)地方試點(diǎn)，發(fā)展成熟后向全國(guó)推廣，典型案例是上世紀(jì)九十年代初城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。兩種方式都包括摸索經(jīng)驗(yàn)階段和經(jīng)驗(yàn)推廣階段。另一方面，試點(diǎn)式改革，必定有相對(duì)明確的目標(biāo)。摸著石頭過(guò)河，從此岸到彼岸，隱含的意思是有明確的河對(duì)岸，否則就不是摸著石頭過(guò)河，而是在汪洋大海里亂摸，成功只能靠運(yùn)氣。
這次中央提出推廣福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫(yī)改試點(diǎn)共8個(gè)方面的24條經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推廣深化醫(yī)改，意味著改革試點(diǎn)工作，已從摸索經(jīng)驗(yàn)階段，進(jìn)入了經(jīng)驗(yàn)推廣階段。同時(shí)，也意味著醫(yī)改的實(shí)施方案和具體目標(biāo)更為明確。醫(yī)改有明確的終目標(biāo)——建立和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)和全面建成小康社會(huì)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但如何實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，需要一些具體實(shí)施方案和工作目標(biāo)。之前的改革試點(diǎn)，主要是各地各自摸索，這是試點(diǎn)式改革的需要和必然，但如果長(zhǎng)期各地分散摸索，既不利于各地試點(diǎn)的有效落實(shí)，因?yàn)榭赡艽嬖谖冯y和觀望的心態(tài)，也不利于今后典型經(jīng)驗(yàn)的推廣，因?yàn)楦鞯胤稚⑻剿骱罂赡艽嬖诼窂揭蕾嚒?
2、改革內(nèi)容明確符合醫(yī)改規(guī)律的關(guān)鍵內(nèi)容
文件提出的8個(gè)方面改革，幾乎都體現(xiàn)了控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，這在目標(biāo)上更加符合醫(yī)改規(guī)律。
實(shí)事求是地說(shuō)，改革典型福建三明市，推進(jìn)綜合醫(yī)改初有一個(gè)重要的原因是控制醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鹗詹坏种?lái)的挑戰(zhàn)。這也是一些觀點(diǎn)不認(rèn)可三明醫(yī)改模式的原因之一。實(shí)際上控制醫(yī)療費(fèi)用，解決醫(yī)?；饓毫Γ轻t(yī)改的一個(gè)重要規(guī)律和趨勢(shì)。
理論上，在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制下，由于疾病和治療效果的不確定性以及醫(yī)方、保方和患方之間的信息不對(duì)稱導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，從而造成對(duì)財(cái)政和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的壓力。而老齡化又進(jìn)一步加劇這個(gè)趨勢(shì)，因?yàn)橥ǔ６?，一個(gè)人一生的醫(yī)療費(fèi)用主要發(fā)生在老齡階段。有研究根據(jù)先發(fā)國(guó)家歷史經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了社會(huì)保險(xiǎn)三階段發(fā)展趨勢(shì)。第一階段從無(wú)到有建立社會(huì)保險(xiǎn)，雖然往往因人群而宜建立不同的制度，多數(shù)人支持;第二階段增強(qiáng)公平性，拉平不同制度之間的差異，一般只能以低就高，加速提高低保障水平制度的保障水平，因此有人支持有人反對(duì);第三階段強(qiáng)調(diào)宏觀效率，解決道德風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題導(dǎo)致的費(fèi)用危機(jī)，因?yàn)榭刂票Ｕ纤?，多?shù)人反對(duì)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用、解決醫(yī)保基金壓力是全民醫(yī)保必須要解決的問(wèn)題，難度也非常大。對(duì)政府部門(mén)而言，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，既是功勞也是壓力，在前期更多是享受權(quán)力和功勞，逐漸主要是承擔(dān)責(zé)任和壓力。
我國(guó)全民醫(yī)保發(fā)展的特點(diǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的三個(gè)階段疊加，在從無(wú)到有建立不同水平醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，已面臨拉平不同醫(yī)保制度之間的差異和控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的重任。國(guó)家也已意識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題，2009年出臺(tái)中發(fā)6號(hào)文，俗稱新醫(yī)改方案，沒(méi)有提出控制費(fèi)用要求，只是強(qiáng)調(diào)降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是2012年出臺(tái)的國(guó)發(fā)11號(hào)文，俗稱醫(yī)改十二五規(guī)劃，就明確提出了“合理控制費(fèi)用”的任務(wù)。當(dāng)前，必須正視醫(yī)藥費(fèi)用壓力。改革越晚，越被動(dòng)。因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的過(guò)程，也是各利益相關(guān)方利益增加的過(guò)程。利益越大，改革阻力將越大。
3、改革路徑重點(diǎn)突出讓醫(yī)改更有抓手
文件提出的8個(gè)方面改革，在手段上更加符合醫(yī)改規(guī)律，特別是關(guān)于建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。
第一，統(tǒng)籌整合才能推進(jìn)改革。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療衛(wèi)生體系的過(guò)度分割會(huì)增加交易成本，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體績(jī)效。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯格曼就認(rèn)為，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的過(guò)度分割，是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用全球高，但整體績(jī)效并不出色的重要原因。福建省和三明市統(tǒng)籌整合多方力量，不僅為推進(jìn)改革創(chuàng)造了條件，也為建立高績(jī)效的醫(yī)療衛(wèi)生制度奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，必將觸及多方利益。因此，要保證改革順利啟動(dòng)和推進(jìn)，先需要主要領(lǐng)導(dǎo)有改革共識(shí)。主要領(lǐng)導(dǎo)和主管領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成了共識(shí)，各個(gè)部門(mén)和各級(jí)政府部門(mén)才會(huì)配合，才能統(tǒng)籌各種力量。特別是建立具有權(quán)力、動(dòng)力和能力的醫(yī)改推動(dòng)部門(mén)。當(dāng)前醫(yī)改推動(dòng)中存在的一個(gè)問(wèn)題是部門(mén)博弈過(guò)多，統(tǒng)籌不足。這背后更多是部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制的不順暢。三明打破常規(guī)，形成由一位副市長(zhǎng)統(tǒng)一分管醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作的領(lǐng)導(dǎo)體制，為統(tǒng)一步調(diào)、發(fā)揮合力，有效推進(jìn)醫(yī)改奠定了領(lǐng)導(dǎo)基礎(chǔ)，并成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生、社保、監(jiān)察等部門(mén)長(zhǎng)期從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的負(fù)責(zé)同志參加。而福建省在三明市改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在省一級(jí)推行類似機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大改革試點(diǎn)的效果。
第二，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”是醫(yī)改的共性問(wèn)題和核心問(wèn)題。破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”雖是各地醫(yī)改共識(shí)，“取消藥品加成”也是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)普遍采用的措施，但從實(shí)踐效果來(lái)看，或落實(shí)情況不佳，或落實(shí)了措施但同時(shí)提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并沒(méi)有降低總體醫(yī)藥費(fèi)用。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為“以藥補(bǔ)醫(yī)”并不是問(wèn)題的癥結(jié)所在，取消藥品加成不會(huì)有效果，甚至認(rèn)為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”是個(gè)偽命題。實(shí)際上，取消藥品加成只是表象，本質(zhì)是破除醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療的激勵(lì)，這是各國(guó)醫(yī)改面臨的根本問(wèn)題。由于醫(yī)療領(lǐng)域嚴(yán)重的不確定性和信息不對(duì)稱，醫(yī)生和醫(yī)院有可能因?yàn)樽非蠼?jīng)濟(jì)利益而利用信息優(yōu)勢(shì)多開(kāi)藥、多做檢查、多提供醫(yī)療服務(wù)，這種過(guò)度醫(yī)療的激勵(lì)機(jī)制，才是常說(shuō)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的本質(zhì)，確切說(shuō)應(yīng)該是“以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”。扭轉(zhuǎn)這一機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)生合理檢查、合理用藥、合理治療，是各國(guó)醫(yī)改的根本任務(wù)之一。因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)危害，一是刺激醫(yī)療費(fèi)用上升，加重患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)，占用社會(huì)發(fā)展的資源;二是老百姓吃了冤枉藥、做了冤枉檢查，造成健康損害，不利于社會(huì)長(zhǎng)期健康發(fā)展，典型的例子就是抗生素濫用;三是會(huì)損害醫(yī)生隊(duì)伍的職業(yè)形象。世界銀行前副行長(zhǎng)DaviddeFerranti和哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)JulioFrenk根據(jù)多國(guó)醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，如果不能扭轉(zhuǎn)醫(yī)生、醫(yī)院盡可能多提供服務(wù)的激勵(lì)，全民醫(yī)保就太貴了。因此，必須正確認(rèn)識(shí)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”的本質(zhì)性。這不是公立醫(yī)院特有的問(wèn)題，而是醫(yī)療服務(wù)體系的共性問(wèn)題。破除公立醫(yī)院的“以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”成為醫(yī)改的重中之重，只是因?yàn)楫?dāng)前公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供的主體。
第三，改革醫(yī)生收入機(jī)制，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度是完善醫(yī)改系統(tǒng)性的要求。醫(yī)生收入機(jī)制是“以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”的深層根源?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)機(jī)制”的“醫(yī)”包含醫(yī)生、醫(yī)院兩個(gè)對(duì)象，因此也有“以藥補(bǔ)醫(yī)生機(jī)制”和“以藥補(bǔ)醫(yī)院機(jī)制”兩種情況，兩者的機(jī)制和形式并不相同。比如以藥補(bǔ)醫(yī)就分為“以藥補(bǔ)醫(yī)院”和“以藥補(bǔ)醫(yī)生”?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)院”是醫(yī)院收入依賴于藥品加成，體現(xiàn)在醫(yī)院賬面。而“以藥補(bǔ)醫(yī)生”是醫(yī)生收入依賴于開(kāi)出的藥品提成，但主要不是合法收入中來(lái)源于藥品加成的部分，而是藥廠和經(jīng)銷商所支付的回扣，也即灰色收入。取消藥品加成只解決“以藥補(bǔ)醫(yī)院”，不解決“以藥補(bǔ)醫(yī)生”。破除“以藥補(bǔ)醫(yī)生機(jī)制”，核心是解決醫(yī)生的收入機(jī)制問(wèn)題。從歷史看，藥品加成政策是在市場(chǎng)化改革后才成為“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題的原因。藥品加成政策始于1950年代，當(dāng)時(shí)為了補(bǔ)充醫(yī)療收入，政府決定對(duì)藥品按進(jìn)價(jià)順加15%進(jìn)行銷售，但當(dāng)時(shí)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生工作的定位是福利性事業(yè)，公立醫(yī)院是預(yù)算管理單位，醫(yī)生收入是財(cái)政支付，藥品加成和醫(yī)院、醫(yī)生的收入沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，所以當(dāng)時(shí)藥品加成政策并未帶來(lái)現(xiàn)在面臨的問(wèn)題。進(jìn)入1980年代，醫(yī)院開(kāi)始自負(fù)盈虧，醫(yī)院和醫(yī)生收入與業(yè)務(wù)直接掛鉤。藥品加成和回扣成為醫(yī)院和醫(yī)生創(chuàng)收的重要來(lái)源，才導(dǎo)致了一系列問(wèn)題。從現(xiàn)實(shí)看，如果醫(yī)生收入和其所投入的學(xué)習(xí)成本、所承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和所處的社會(huì)地位不相符，醫(yī)生就仍有通過(guò)過(guò)度醫(yī)療創(chuàng)收的動(dòng)力。因此，“以藥補(bǔ)醫(yī)生機(jī)制”仍沒(méi)破除，醫(yī)生仍可能是醫(yī)藥代表公關(guān)與實(shí)施回扣的重點(diǎn)對(duì)象。
醫(yī)生收入機(jī)制改革是當(dāng)前妨礙醫(yī)改系統(tǒng)性完善的突出問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生制度由籌資保障制度、公共衛(wèi)生服務(wù)提供制度和醫(yī)療服務(wù)提供制度、監(jiān)督管理制度、藥品器材供應(yīng)制度、醫(yī)生人才制度六個(gè)部分組成，六個(gè)部分必須系統(tǒng)協(xié)同改革才能有效，國(guó)際上越來(lái)越重視醫(yī)療衛(wèi)生體系改革和發(fā)展的系統(tǒng)性，而不只著重某個(gè)方面。我國(guó)醫(yī)改的系統(tǒng)性在政策上逐漸完善。2009年新醫(yī)改方案提出四梁八柱為主要架構(gòu)的改革框架，重點(diǎn)改革醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)四個(gè)方面;十八大要求“重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”;十八屆三中全會(huì)決定在強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”的基礎(chǔ)上，要求建立“適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”，雖然沒(méi)直接提出六位一體的頂層設(shè)計(jì)，但在內(nèi)容上已基本符合醫(yī)改規(guī)律所要求的系統(tǒng)性。但我國(guó)醫(yī)改的系統(tǒng)性在實(shí)踐中還有差距，大的問(wèn)題是對(duì)醫(yī)生體制的改革力度不夠。以三明為代表的改革試點(diǎn)不僅在監(jiān)管體制有所突破，還在醫(yī)生體制這一當(dāng)前醫(yī)改中關(guān)鍵、也是缺乏突破的環(huán)節(jié)有所作為，是更加全面的綜合改革，更符合十八屆三中全會(huì)決定的要求。
2015年初，筆者在《中國(guó)衛(wèi)生》上提出對(duì)醫(yī)改的三個(gè)祝愿：希望醫(yī)改的目標(biāo)更加明確，希望醫(yī)改的路徑更加明確，希望醫(yī)改的問(wèn)責(zé)更加明確。近日出臺(tái)的這個(gè)文件如果能夠很好地貫徹落實(shí)，那么我國(guó)的醫(yī)改將邁進(jìn)一大步。
(文/陳秋霖，系中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員、盤(pán)古智庫(kù)學(xué)術(shù)委員)
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