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上海新醫(yī)改：大數(shù)據(jù)思維方式構(gòu)建新醫(yī)改模式

導(dǎo)讀：“新醫(yī)改”啟動(dòng)至今已逾七年，七年間，為尋找“醫(yī)改這一世界性難題的中國(guó)式解決方案”，解決人民群眾“看病難，看病貴”問題，國(guó)家投入了大量公共財(cái)政，付出了巨大改革努力。各地醫(yī)改形式不一，其中上海就走上了大數(shù)據(jù)思維構(gòu)建新醫(yī)改模式的道路。

上海市決策委員會(huì)委員、上海市醫(yī)改辦副主任許速在12月2日財(cái)新峰會(huì)健康點(diǎn)醫(yī)療專場(chǎng)的主旨演講時(shí)提到：“用大數(shù)據(jù)思維方式來構(gòu)建的新醫(yī)改模式，正在上海穩(wěn)步推進(jìn)中”。

新醫(yī)改的關(guān)鍵是形成標(biāo)準(zhǔn)

全球進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代以后，決策層也需要考慮建立標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系，以及與這一評(píng)價(jià)體系相適應(yīng)的管理體系。

許速以上海醫(yī)改為例，提到：“上海基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)改實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)量越大，反而是一條從宏觀到微觀實(shí)施的路徑，能把具體事情落實(shí)，比如現(xiàn)在的分級(jí)診療、日間手術(shù)、兩票制、帶量采購(gòu)等，都有了更可依照的路徑。深入到“精細(xì)化”的新醫(yī)改，其關(guān)鍵就是形成標(biāo)準(zhǔn)，具體就是通過把醫(yī)療工作量的標(biāo)化，把不可衡量變?yōu)榭珊饬浚巡豢杀茸優(yōu)榭杀?，進(jìn)行評(píng)價(jià)、建立機(jī)制以及資源聯(lián)動(dòng)”。

基于醫(yī)改實(shí)踐的大數(shù)據(jù)，目前上海市正在推進(jìn)的新醫(yī)改已經(jīng)建立了兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，分別是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革的標(biāo)化工作量標(biāo)準(zhǔn)，以及基于公立醫(yī)院改革和發(fā)展的病種指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)包含了質(zhì)量與內(nèi)涵指標(biāo)。所有的標(biāo)化工作量根據(jù)所在區(qū)域的特點(diǎn)、人口年齡結(jié)構(gòu)，具象到每一個(gè)標(biāo)化工作單價(jià)，包括政府資源怎么配置，家庭醫(yī)生薪酬怎么提取等。

在所有的醫(yī)改中，公立醫(yī)院是難的領(lǐng)域。許速也在活動(dòng)上介紹了上海公立醫(yī)院的改革思路。他表示，過去評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的是規(guī)模、床位、業(yè)務(wù)量等。這種評(píng)價(jià)方式的結(jié)果就是公立醫(yī)院越做越大，但卻不是一條走內(nèi)涵發(fā)展的道路。在此輪上海的醫(yī)改中，決策者是通過DRGs(病種)的原理，用大數(shù)據(jù)分析來進(jìn)行全新的評(píng)價(jià)。上海市將2013年到2015年的700多萬出院病人、1000多億資金的大數(shù)據(jù)建模分析，其結(jié)果揭示的是它們集中在6000多種診斷，18萬種技術(shù)組合的范圍之內(nèi)。醫(yī)改研究組把每個(gè)診斷和每個(gè)技術(shù)組合尋求資源的配置平均數(shù)與總量進(jìn)行比值比，發(fā)現(xiàn)了非常有趣的結(jié)論——病種越大，技術(shù)越復(fù)雜，其指數(shù)就越高。這就形成了一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

“一個(gè)公立醫(yī)院的定位要和它的病種匹配，如果醫(yī)院的能級(jí)足夠高，那么如果它收了很多小病患者是不能支撐它的指數(shù)的。用這樣的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就能限制醫(yī)院的外延發(fā)展，讓它走內(nèi)涵發(fā)展的道路?！痹S速總結(jié)。他補(bǔ)充說，有了這套評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，政府可以進(jìn)行宏觀層面的管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以進(jìn)行微觀管理，比如推行DRGs就有了基礎(chǔ)。

大數(shù)據(jù)揭示的醫(yī)改真問題

許速說，大數(shù)據(jù)揭開了醫(yī)改的神秘面紗，難點(diǎn)其實(shí)是信息不對(duì)稱，“很多問題產(chǎn)生于改革不是基于大數(shù)據(jù)的陽(yáng)光的、透明的改革;一旦基于大數(shù)據(jù)，我們就可以了解醫(yī)療費(fèi)用增高的具體結(jié)構(gòu)?！痹卺t(yī)療費(fèi)用的治療、服務(wù)、檢查、藥品與耗材等細(xì)項(xiàng)上，真正高的是藥品、檢查與耗材。從上海的具體情況來看，二級(jí)醫(yī)院比三級(jí)醫(yī)院浪費(fèi)的藥品與檢查更嚴(yán)重。從指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的角度來評(píng)估，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很大的偏離度。

“也就是說，同樣一個(gè)病種，在不同的醫(yī)院用同樣的技術(shù)，為什么費(fèi)用有很大的差別?”許速問，“對(duì)于控費(fèi)，這就是問題所在。我們過去不知道，現(xiàn)在我們知道，而且具體到超在哪個(gè)病種，哪個(gè)結(jié)構(gòu)?！?

在此基礎(chǔ)上，上海新醫(yī)改基于大數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)可建立預(yù)估模型，可以通過醫(yī)療總指數(shù)、指數(shù)單價(jià)、發(fā)病率和技術(shù)發(fā)展，可預(yù)估出上海的醫(yī)療總費(fèi)用，并可細(xì)化到的不同維度。許速介紹說，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，今年1月到11月，上海市的平均就診人次是7.05次，而紐約的這個(gè)數(shù)值是4.5次。又如，這11個(gè)月間，上海簽約家庭醫(yī)生的人口的平均就診人次高達(dá)28.1次，這預(yù)示著公共資源的使用不盡合理，這些事實(shí)在大數(shù)據(jù)面前很清晰，也為上海新醫(yī)改要具體解決的問題指明了癥結(jié)所在。

“實(shí)際上，公立醫(yī)院要保持公益性就一定要基于標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，搞清楚政府投入與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)之間的關(guān)系?！彼赋觯叭绻t(yī)院過度強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)、政府投入不到位，公立醫(yī)院的公益性就不能體現(xiàn)。但這不能以醫(yī)院的總收入來衡量，而是應(yīng)該以醫(yī)院支出(不含采購(gòu)性支出)來衡量。政府的投入要撬動(dòng)并制衡醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，要科學(xué)的梳理出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)支出成本與基本醫(yī)療、財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)保支持的適宜比例?！?

許速透露，上海此次新醫(yī)改已在社區(qū)醫(yī)療延伸了處方。由于目前社區(qū)用藥與二級(jí)醫(yī)院的用藥不對(duì)等，社區(qū)只有基本藥品，導(dǎo)致了有些在社區(qū)看病的患者配不到需要的藥物而向三級(jí)醫(yī)院反流。為了解決這一問題，上海市的社區(qū)家庭醫(yī)生可以用二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的處方，通過現(xiàn)代物流配送的方式讓患者不必為了藥物的問題而多次往返，通過延伸處方的方式來推動(dòng)分級(jí)診療的改革。

在社區(qū)醫(yī)療改革的層面，上海市按照標(biāo)化工作量的方法，形成了財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制?！凹彝メt(yī)生怎么取酬，每一個(gè)單價(jià)多少錢，就可以測(cè)算出每個(gè)家庭醫(yī)生的年收入，而且還可以看到執(zhí)行力的情況。”

這意味著上海市新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了全面預(yù)算管理的時(shí)代。

許速說，全面預(yù)算是一個(gè)把目標(biāo)量化的管理運(yùn)行工具，把改革的目標(biāo)分成了具體的實(shí)施計(jì)劃，用數(shù)量、質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)來準(zhǔn)確的表述管理，是一個(gè)為數(shù)不多的管理工具，可以把各種要素融合在一起。在全面預(yù)算管理之下，城市的每一個(gè)社區(qū)按照自己的戰(zhàn)略定位，根據(jù)資源狀況和社區(qū)的需求以及社會(huì)情況來具體實(shí)行。上海的新醫(yī)改就是在大數(shù)據(jù)的支撐之下，把社區(qū)和公立醫(yī)院的復(fù)雜情況變成標(biāo)準(zhǔn)化，通過表格、流程、軟件、圖形等形式，確定預(yù)算并在執(zhí)行中形成控制，推動(dòng)精細(xì)化的改革路徑。

許速說，上海的新醫(yī)改是不想走先發(fā)展再治理的舊有路徑，而是探索一條基于平衡、可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)改革之路。他認(rèn)為，不生態(tài)的問題是政府投入與醫(yī)院運(yùn)行之間，居民就診與資源利用之間，醫(yī)生價(jià)值體現(xiàn)與收入實(shí)現(xiàn)方式之間，醫(yī)保資源與供求雙方的激勵(lì)之間沒有形成平衡。

“我們現(xiàn)在是一個(gè)好的時(shí)代，也是壞的時(shí)代，”他說，“如果我們適應(yīng)這個(gè)時(shí)代，利用大數(shù)據(jù)形成這種信息利用機(jī)制，這就是好的;如果我們不能去理解，建立不了這個(gè)意識(shí)，那么我們就會(huì)被這個(gè)時(shí)代所淘汰。”